高血壓防治的現(xiàn)代理念

何秉賢

高血壓防治的現(xiàn)代理念

何秉賢

高血壓;預(yù)防;治療

高血壓的形成，絕大多數(shù)有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展階段，病程可長(zhǎng)達(dá)10～20年;血壓由低到高，癥狀從無到有，并發(fā)癥先輕后重。國(guó)際上多數(shù)主張成人血壓應(yīng)從115/75 mm Hg起步，因?yàn)閺拇酥?，收縮壓每升高20 mm Hg，舒張壓每升高10 mm Hg發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性將增加1倍，因而美國(guó)高血壓指南JNC7將血壓120～139/80～89 mm Hg列為高血壓前期［1］，歐洲和我國(guó)將此列為血壓正常高值［2-3］。高血壓防治的現(xiàn)代理念是:早防、早治、強(qiáng)化、優(yōu)化和個(gè)體化?，F(xiàn)具體闡述如下。

1 高血壓防治越早越好

這并不是說血壓未達(dá)140/90 mm Hg就應(yīng)服用降壓藥。在高血壓的整個(gè)防治過程中，非藥物措施是始終必要的，例如:控制體質(zhì)量，勿吸煙，低鈉富鉀飲食，規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)和良好的心情。在這些健康的生活方式下，做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，若血壓還偏高(如130～140/80～90 mm Hg)可服用緩和的降壓藥，國(guó)外已有著名的“高血壓預(yù)防研究(TROPHY)”［4］。在高血壓前期服用坎地沙坦(candesartan)可防止或減慢血壓上升?！把獕焊咧嫡哐芯?PHARAO)［5］”，服用雷米普利(ramipril)，可預(yù)防高血壓的發(fā)生。這些研究，目前還僅屬理論階段，但已證實(shí)高血壓及早降壓的益處，因?yàn)楦哐獕簩?duì)人體的危害，主要是由于壓力增高所致。

2 降壓并非越低越好

血壓超過140/90 mm Hg服降壓藥有益已被肯定，一直認(rèn)為對(duì)高血壓高危者、糖尿病者，血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下，但歐洲高血壓指南2009年的再評(píng)估認(rèn)為，其降壓目標(biāo)亦應(yīng)調(diào)整至140/90 mm Hg，降到130/80 mm Hg以下證據(jù)尚不足。冠心病者可能存在J型曲線，舒張壓降得過低對(duì)冠狀動(dòng)脈供血不利。但腦血管的情況有所不同，“降壓越低越好”這一規(guī)律僅能適用腦血管事件者，根據(jù)替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點(diǎn)研究(ONTARGET)顯示［6］，心血管高危的高血壓患者，收縮壓降至130 mm Hg只能減少腦血管事件的發(fā)生，并不能帶來其他心血管益處。心血管死亡和心肌梗死存在J型曲線，糖尿病也可能存在J型曲線，J點(diǎn)值在130 mm Hg左右。進(jìn)一步降低可增加心血管死亡和心肌梗死。

我國(guó)心血管最主要的危險(xiǎn)是腦卒中，所以若患者能耐受，血壓控制在130/80 mm Hg左右或更低些，也許有益。代謝綜合征的診斷條件中血壓標(biāo)準(zhǔn)為＞130/85 mm Hg。

3 老年高血壓患者收縮壓高則危害性更大

診斷高血壓主要根據(jù)舒張壓，例如以美國(guó)的JNC觀點(diǎn)的演變來看，就可見現(xiàn)在更重視收縮壓。1977年公布的JNC1，認(rèn)為血壓是以舒張壓為主要診斷依據(jù);1984年公布的JNC3，依然認(rèn)為舒張壓比收縮壓重要;1993年公布的JNC5改為收縮壓與舒張壓同樣重要;而在2003年公布的JNC7就改為收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素。JNC7中認(rèn)為:對(duì)于＞50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素，收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)。歐洲和我國(guó)的指南對(duì)老年人的高血壓均重視收縮壓增高的問題，尤其是舒張壓不高的高血壓，稱為單純收縮期高血壓(ISH)。

老年人收縮壓增高，是大動(dòng)脈順應(yīng)性下降的結(jié)果，除了收縮壓增高外，還有脈壓增大。正常脈壓是40 mm Hg左右，脈壓增大為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。收縮壓增高，舒張壓低，這種患者的血流可呈脈沖樣流向末梢，收縮期大量血液流向周圍，舒張期則血流大大減低，這對(duì)重要器官的供血極為不利，冠狀動(dòng)脈供血主要在舒張期，舒張期壓力低血流少，冠狀動(dòng)脈事件就可明顯增加。J型曲線，更強(qiáng)調(diào)的是舒張壓，并不強(qiáng)調(diào)收縮壓。

收縮壓增高的波動(dòng)性比舒張壓增高大。英國(guó)應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)研究(ASCOT-BPLA)發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者，收縮壓波動(dòng)是其后發(fā)生腦卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素，且獨(dú)立于收縮壓平均水平，收縮壓最高值也是卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。

高齡老年人的血壓目前國(guó)內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)。2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上公布高齡老年降壓試驗(yàn)(HYVET)，表明高齡老年降壓治療也有益，其降壓目標(biāo)是150/80 mm Hg?；颊吣挲g相同，但生理狀態(tài)和病情可大不相同，因而降壓要個(gè)體化，不能千篇一律。

4 降壓藥物的選擇問題

現(xiàn)常用的五類降壓藥，根據(jù)患者情況，均可作為一線用藥，但為了減少不良反應(yīng)和增強(qiáng)降壓效果，平均70%～75%的患者需聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)合的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況和藥理機(jī)制。血管擴(kuò)張藥和利尿降壓藥聯(lián)合，可激活腎素-血管緊張素-醛固醇(RAAS)系統(tǒng)，因而欠理想。RAAS抑制劑與鈣拮抗劑(CCB)或利尿劑為較佳聯(lián)合。據(jù)聯(lián)合治療預(yù)防舒張期高血壓患者的心血管事件(ACCOMPLISH)研究，在聯(lián)合藥物降壓效果相似的情況下，RAAS抑制劑+CCB在預(yù)防主要心血管事件和腎臟事件方面優(yōu)于RAS抑制劑+利尿劑。但因利尿降壓藥價(jià)廉效佳，而老年人多為低腎素型和血容量增高的高血壓(尤其是吃鹽超標(biāo)者)，CCB聯(lián)合利尿劑是適合的，對(duì)年齡較輕者(＜50歲)CCB聯(lián)合RAS抑制劑是良好的聯(lián)合。血壓頑固增高者，上述3種藥可聯(lián)合應(yīng)用。

β受體阻滯劑可初始和長(zhǎng)期應(yīng)用，主要用于無并發(fā)癥的年輕高血壓、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、圍術(shù)期高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、焦慮等患者。β受體阻滯劑可與CCB聯(lián)合。對(duì)高血壓合并冠心病者，β受體阻滯劑也可與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合。僅為了降壓，β受體阻滯劑與利尿劑聯(lián)合，對(duì)代謝可能不利。

我國(guó)高血壓的特點(diǎn)之一是高鹽低鉀飲食，這常為低腎素型，血壓波動(dòng)大和發(fā)生腦卒中多，這種高血壓選用長(zhǎng)效CCB是合適的。

聯(lián)合用藥是降壓治療的總趨勢(shì)，因而一些復(fù)方制劑相繼問世，方便了患者。

5 優(yōu)化降壓

廣義來講，高血壓也是一種代謝疾病，常同時(shí)伴有血脂、血糖、血尿酸和同型半胱氨酸(Hcy)的增高，因而在降壓的同時(shí)應(yīng)兼顧糾正其他方面的代謝異常。

降壓治療可降低心力衰竭和腦卒中，但在降低冠狀動(dòng)脈事件上并不理想，即使血壓降為正常，其冠狀動(dòng)脈事件還是比無高血壓者高。高血壓者，根據(jù)我國(guó)高血壓指南，凡是伴有其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或臨床并發(fā)癥，或合并糖尿病，即屬中?；蚋呶＃蚨淙８视秃偷兔芏戎鞍啄懝檀?LDL-C)應(yīng)比正常人控制得更低。例如:歐洲最大規(guī)模的高血壓一級(jí)預(yù)防研究，稱為盎格魯-斯堪的納維亞心臟終點(diǎn)研究(ASCOT)，其降脂分支研究(ASCOT-LLA)［7］證實(shí)，在無冠心病且LDL-C≤135 mg/dl(3.49 mmol/L)者，單純降壓可使冠心病事件減少10%，而在此基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀10 mg/d，可使冠心病事件進(jìn)一步降低達(dá)36%。

高血壓者的體質(zhì)量往往增高，尤其是伴腹部肥胖，此時(shí)常有高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和三酰甘油增高，這種情況已屬代謝綜合征，此時(shí)的血壓應(yīng)＜130/80 mm Hg，并應(yīng)降低LDL-C和注意糾正血糖的異常問題，減輕體質(zhì)量和改善生活方式是十分重要的。若有糖代謝異常，二甲雙胍及早應(yīng)用有益。

我國(guó)高血壓者中75%Hcy增高，而這已肯定可使高血壓者腦卒中增多，并將Hcy增高的高血壓稱為H型高血壓。在我國(guó)主張高血壓伴Hcy高者，除降壓治療之外，每日應(yīng)補(bǔ)充葉酸5 mg。

血壓已控制在＜150/90 mm Hg者，國(guó)內(nèi)外的指南均主張每日服用小劑量的阿司匹林(75～100 mg/d)。我國(guó)高血壓患者人數(shù)眾多，提高降壓治療的水平是迫不及待的任務(wù)。

［1］Chobanian AV，Bakris GL，Black Hr，et al．The seventh report of the jointnational committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report．JAMA，2003，289:2560-2572．

［2］Revision committee of Chinese guideline for the management of hypertension．2010 Chinese guideline for the management of hypertension．Chin J hypertens，2010，19:701-742．(in Chinese)中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)．中國(guó)高血壓防治指南2010．中華高血壓雜志，2011，19:701-742．

［3］Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al．2007 guidelines for the Managementof arterial hypertension:the task force for the Management of arterial hypertension of the European society of hypertension(ESH)and of the European society of cardiology (ESC)．JHypertens，2007，25:1105-1187．

［4］Julius S，Nesbitt SD，Egan BM，et al．Teial of preventing hypertension(TROPHY)study investigators．Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker．N Engl JMed，2006，354:1685-1697．

［5］Luders S，Schrader J，Berger J，et al．Prevention of hypertension with the ACE inhibitor Ramipril in patients with high-normal blood pressure(PHARAO)．J Hypertens，2008，26:1487-1496．

［6］ONTARGET/TRANSCEND Investigators．Ongoing Telmisartan alone and in combination with Ramipril global end point trial．Am Heart J，2004，148:52-61．

［7］Sever PS，Dahlof B，Poulter NR，et al．Prevention of coronary and stroke events with Atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations，in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes tril-lipid lowering arm (ASCOT-LLA):a multicentre randomised controlled tril．Lancet，2003，361:1149-1158．

Contemporary concept of the diagnosis and treatment of hypertension

HE Bing-xian.Cardiology Central.First Affiliated Hospital of Xingjiang Medical University，Urumqi 830054，China

HE Bing-xian，Email:hbx1447@sohu.com

Hypertension;Prevention;Treatment

2012-02-22)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.023

830054新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心

何秉賢，電子信箱:hbx1447@sohu.com