持續(xù)腰大池引流在腦出血中的臨床應用

綦 斌， 馮興慧， 段洪斌， 曹鎮(zhèn)洋， 鄔 巍， 郭云寶， 崔大勇， 王 新， 魯質成

持續(xù)腰大池引流(continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)在神經(jīng)外科臨床中已得到廣泛應用［1～3］，但在高血壓腦出血患者的治療報道較少。吉林大學第一醫(yī)院于2009年1月～2012年5月應用CLCFD治療腦出血患者100例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料和方法

1．1 臨床資料 100例患者中男性52例，女性48例，年齡13～80歲，平均(42．6±6．9)歲?；坠?jié)區(qū)腦出血破入腦室者65例，小腦出血破入腦室10例，其中行開顱血腫清除或微創(chuàng)術后置管引流50例，直接腰大池置管引流25例;原發(fā)性腦室出血25例，其中原發(fā)性腦室出血中經(jīng)腦室外引流術后置管引流15例，直接腰大池置管引流10例。該組患者腰大池置管時測腦脊液初壓最高3．0kPa，最低0．48kPa，平均(1．97±0．56)kPa。腰大池引流速度是 5 ～20ml/h，平均引流量(200±68)ml/d，平均210ml。置管引流時間約(10±4)d，平均9d。

1．2 方法

1．2．1 材料 Medtronic體外引流及監(jiān)測系統(tǒng)(美國美敦力公司生產(chǎn))，包括硬膜外穿刺針1根，硬膜外管1根(其內徑約1mm，總長80cm，為尼龍材質，可抗扭曲)，硬膜外管連接器1個，引流袋1個。

1．2．2 腰大池置管引流方法 患者取側臥位，于腰2-3或腰3-4椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，進入腰大池見腦脊液流出后測初壓，若壓力＞2．67kPa，則快速靜點20%甘露醇250ml后，將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內約10～15cm，邊推進硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)、無神經(jīng)根刺激癥狀為宜，末端接連接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，妥善固定引流管各個連接處，組成封閉的引流系統(tǒng)。穿刺處無菌紗布外敷后用透明敷貼保護，引流管自后背引向頸部，寬膠布固定。引流瓶懸掛于床頭，高度為距離頭端5～15cm。根據(jù)腦脊液滴速適當調節(jié)引流袋高度，記錄24h引流量及腦脊液性狀。定期檢查腦脊液常規(guī)及生化，待結果趨向正常后拔除腰大池引流管，拔管后穿刺點需消毒縫合。

1．2．3 觀察指標 (1)通過調整引流管高度來控制引流速度，使腦脊液緩慢、持續(xù)引流，防止引流過度;(2)密切觀察引流是否通暢。腦脊液中小血塊及分解產(chǎn)物堵塞導管導致引流不暢，堵塞時可用生理鹽水低壓沖洗引流管，無效須更換引流管。引流管道扭曲、折疊是引流不通暢的另一原因;(3)記錄每日引流量、引流液顏色及性質，當引流液顏色逐漸由紅變黃。復查CT見腦室內積血不多，腦室無擴張可拔管;(4)定期復查頭部CT，觀察腦室內積血吸收情況。

2 結果

在100例腦出血患者中，大部分清除積血68例，全部清除積血32例。肺內感染死亡6例，腎衰死亡6例，肝功能衰竭死亡2例，4例于引流期間出現(xiàn)顱內再出血及腦疝而死亡。引流期間11例患者出現(xiàn)頭痛加重，經(jīng)計算發(fā)現(xiàn)引流量＞500ml/d，考慮為過度引流導致低顱壓所致，調整引流管高度及增加輸液量后患者癥狀改善，引流管拔除后，5例于7d內出現(xiàn)急性腦積水，予以再次置管引流后緩解;6例于6個月內發(fā)生腦積水，行腦室腹腔分流手術。6例發(fā)生穿刺導致的脊神經(jīng)根損害癥狀。2例置管后繼發(fā)顱內感染，經(jīng)延長置管時間及應用抗生素后感染得到控制。2例出現(xiàn)顱內積氣。2例小兒患者因為置管時間較長出現(xiàn)穿刺部位皮膚腦脊液漏。

3 討論

Vourc’h G［4］于1963年首先報道應用腰大池引流治療腦脊液漏。目前國內外臨床應用CLCFD治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病已取得滿意療效［1～3］。針對腦出血患者的持續(xù)腰大池引流治療是通過持續(xù)體外引流腦室內及蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液或者炎性成分而達到治療目的。我們體會持續(xù)腰大池引流具有療效確切、操作簡單安全、創(chuàng)傷小、帶管時間較長、并發(fā)癥低、并可動態(tài)觀察腦脊液的特點。

3．1 CLCFD的安全性 CLCFD應控制引流速度以防過快、過度引流，過度引流可造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，異常血性及感染的腦脊液不能被完全沖洗出蛛網(wǎng)膜下腔;同時過度引流可造成顱內壓過低，導致腦脊液過度分泌，吸收減少，拔管后可能誘發(fā)腦積水［5～7］。本組11例患者因過度引流拔管后5例出現(xiàn)腦積水，經(jīng)再次置管引流或分流后緩解。該組其余病例腰大池引流平均每日引流量210ml，低于腦脊液分泌量，沒有產(chǎn)生過度引流，同時顱內壓也不會有較大瞬間波動。置管前如懷疑顱壓較高或腰穿時壓力＞2．0kPa應先給予降顱壓治療，置管成功后適當提高引流管高度。硬膜外引流管本身的特性可有效控制引流速度，應用LCFD是安全的。但有幕上、下血腫量較大且占位效應明顯;梗阻性腦積水;顱內壓＞3．0kPa;局部皮膚感染應視為腰大池置管禁忌證。

3．2 CLCFD治療腦出血的臨床意義 我們認為腦室內積血經(jīng)腦室外引流后僅能引流出側腦室及部分三腦室內的積血，但對于四腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內的積血不能清除。有可能因紅細胞及其崩解產(chǎn)物堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒而誘發(fā)腦積水。另外，腦室內的血液分解產(chǎn)物可誘發(fā)腦血管痙攣，通過腰大池引流則能清除腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內的積血，并刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液具有良好的稀釋和沖洗作用，有效預防腦積水及血管痙攣的發(fā)生［1，2，5，6］。在顱內出血時顱內壓和腦靜脈壓同時升高，而腦脊液的吸收減少至正常的50%以下，CLCFD持續(xù)均勻引流腦脊液，減少脫水藥用量，有效降低顱內壓［1，7］。另外出血后可致腦脊液蛋白含量高，使分流手術難以及時進行，而腰大池引流可降低腦脊液蛋白含量有利進行分流手術。本組6例腦積水患者置管后行分流術腦積水得到緩解。

3．3 持續(xù)腰大池引流置管時機的選擇 凡是顱內較大血腫、腦室出血鑄形等引起的顱內高壓均應先行手術清除血腫。本組50例患者行幕上開顱血腫清除或微創(chuàng)術，術后腦壓不高，但腦室內仍有較多血液可行腰大池引流;對于原發(fā)性腦室出血患者行保守治療后無明顯腦積水者均于發(fā)病后的2～3d待病情穩(wěn)定后行腰大池引流，原發(fā)性腦室出血行腦室外引流術者待拔除腦室外引流管后留置腰大池引流。

3．4 CLCFD的優(yōu)缺點 我們體會到CLCFD治療腦出血具有以下優(yōu)缺點，優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小，避免了反復進行腰椎穿刺，由于腰穿每日僅可行1～2次，放液量不多，治療時間較長。而應用CLCFD技術，與每日腰穿放液相比，該法操作簡便，損傷小，避免反復腰穿給患者造成的痛苦，減少腰穿釋放腦脊液時瞬間顱內壓力梯度改變引起的并發(fā)癥，而且持續(xù)引流量大;(2)通過腦脊液自然循環(huán)途徑加速血性及炎性腦脊液的引流，降低腦積水的發(fā)生率;(3)清除有害物質，減少其對腦細胞的繼發(fā)性損害，減輕腦血管痙攣，促進腦功能恢復;(4)減少血性腦脊液的刺激，臨床癥狀緩解快;(5)與腦室外引流相比，留置引流管的時間長，繼發(fā)顱內感染率低。

缺點:(1)顱內壓明顯增高的患者行腰大池引流可誘發(fā)腦疝發(fā)生;(2)繼發(fā)顱內感染:常為帶管時間過長，反復逆行沖洗引流管等引起;(3)可出現(xiàn)腰部穿刺部位腦脊液漏;(4)神經(jīng)根刺激癥狀:為導管的機械刺激所致。部分患者可出現(xiàn)下肢不適，拔管后短期內可自行消失;(5)低顱壓:表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、頭部抬高時加劇，放低頭位時減輕;(6)顱內積氣:由于更換引流袋時氣體逆行進入椎管或引流過度所致，可造成顱內壓升高。

4 結論

CLCFD治療腦室內積血安全有效，但CLCFD的適應證和置管時機準確把握是取得滿意效果的必要條件。

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