保留齒狀線痔切除加側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔68例臨床觀察

李蕾蕾 （寧波市鄞州區(qū)吳劍鳴醫(yī)院 315153）

近年來(lái)，筆者采用保留齒狀線外剝內(nèi)扎加側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔68例，效果滿意，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年12月院內(nèi)收治的環(huán)狀痔患者68例，其中男26例，女42例，年齡28～73歲，病程2～46年。急性嵌頓性環(huán)狀混合痔18例(26.5%)，脫垂性環(huán)狀痔伴出血34例(50.0%)，結(jié)締組織性及靜脈曲張性外痔16例(23.5%)，其中12例合并肛裂及肛乳頭瘤；15例(22.1%)既往有1～2次手術(shù)史。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予以局部麻醉或骶管麻醉，肛管消毒，根據(jù)痔核間自然分界線分成4～5組。處理內(nèi)痔時(shí)選擇母痔區(qū)痔核或較大痔核，在齒狀線上0.3～0.5cm處切除痔核，痔核基底部連續(xù)縫合。根據(jù)肛管脫垂情況決定是否再作直腸黏膜懸吊，通常選擇母痔區(qū)位置，在內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)上約1cm處用7號(hào)絲線將直腸黏膜結(jié)扎懸吊。處理外痔時(shí)，對(duì)部分已完全回縮者，可作放射狀減壓切口，對(duì)未完全回縮者，則作梭形切口剪除多余皮贅，去除切口周邊肥厚結(jié)締組織，潛行剝離皮橋下擴(kuò)張靜脈團(tuán)塊及血栓，修剪創(chuàng)面，使之平整。同法處理余下痔核，對(duì)肛裂及肛乳頭瘤予以相應(yīng)處理，最后行預(yù)防性肛門側(cè)切術(shù)。創(chuàng)面再次消毒，凡士林紗布內(nèi)置馬應(yīng)龍痔瘡膏及云南白藥粉，填入肛門切口，塔形紗布加壓包扎。術(shù)后給予抗感染治療3～5d，控制排便24～48h，術(shù)后保持排便通暢，便后肛門溫水坐浴，使用馬應(yīng)龍痔瘡膏換藥，每日1～2次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的“中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合；未愈：癥狀及體征無(wú)變化。

2 結(jié)果

本組68例，治愈66例(97.1%)，好轉(zhuǎn)2例(2.9%)。患者術(shù)后疼痛較輕，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥物，其中67例(98.5%)術(shù)后7～10d縫線自行脫落，縫線脫而不落1例(1.5%)于肛鏡下剪斷抽出，無(wú)大出血和切口感染，無(wú)排尿困難及尿潴留。術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫2例(2.9%)，均為過(guò)早且頻繁排便所致，經(jīng)積極換藥及紅外線照射后消退，愈合時(shí)間18～27d。隨訪0.5～1.0年，無(wú)肛門狹窄及肛門失禁發(fā)生。

3 討論

嵌頓性環(huán)狀混合痔為肛腸外科急癥，一般認(rèn)為在急性水腫感染期（發(fā)病48h內(nèi)），先行抗感染對(duì)癥治療，待水腫消退后再手術(shù)。但筆者發(fā)現(xiàn)，嵌頓性環(huán)狀混合痔多伴有局部血液循環(huán)及淋巴回流障礙，靜脈血栓形成，疼痛劇烈，經(jīng)保守治療常效果欠佳。實(shí)踐證明，及早手術(shù)解除痙攣嵌頓因素，可阻止痔核進(jìn)一步感染壞死。

圍術(shù)期注意事項(xiàng)：①術(shù)前常規(guī)排空大便，掌握好手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。內(nèi)痔痔核切除應(yīng)呈鋸齒狀，直腸黏膜懸吊一般不超過(guò)3個(gè)，懸吊的結(jié)扎黏膜不宜過(guò)多，深度為黏膜及黏膜下層，懸吊結(jié)扎點(diǎn)亦不應(yīng)在同一平面上，以防直腸肛管狹窄。外痔切口呈長(zhǎng)梭形，潛行剝離皮下曲張靜脈叢及血栓，減壓切口以0.1～0.2cm為宜，切口可適當(dāng)延長(zhǎng)向外至肛緣皺皮肌最外緣，向內(nèi)至齒狀線上，皮橋及黏膜橋應(yīng)預(yù)留0.5～1.0cm。術(shù)中處理外痔時(shí)應(yīng)盡量避免使用電刀及電凝止血，如使用應(yīng)注意局部熱損傷。對(duì)部分環(huán)狀痔確實(shí)無(wú)法全部切除多余皮贅者，根據(jù)現(xiàn)代痔病治療“消除癥狀而非根治”的原則，應(yīng)盡量切剝較大痔核皮贅，在保留足夠皮橋的情況下予以切除小痔核皮贅，但不可強(qiáng)行切除。②一般環(huán)狀痔切除痔核超過(guò)3個(gè)，建議行預(yù)防性肛門側(cè)切術(shù)，年老體弱及肛門松弛者除外，可使痙攣的肛門括約肌松弛，使處于縮窄狀態(tài)的肛管松解，改善局部血液循環(huán)，減輕術(shù)后肛門疼痛及水腫。行肛門側(cè)切術(shù)時(shí)，應(yīng)切斷肛門外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌約1cm，指法擴(kuò)肛至3～4指，動(dòng)作要輕柔。③術(shù)后一周常規(guī)肛門指檢，視情況用不同型號(hào)的肛門鏡擴(kuò)肛。一般每周一次，連續(xù)3～4次。擴(kuò)肛時(shí)應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，每次時(shí)間由短到長(zhǎng)，肛門鏡口徑由小到大，操作前可在肛門外口涂適量的痔瘡膏，肛門鏡前端涂上石蠟油，以減輕疼痛和不適感。

近年來(lái)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度脫垂性環(huán)狀痔、Ⅱ度痔伴嚴(yán)重出血、直腸黏膜脫垂、早期嵌頓性內(nèi)痔（48h內(nèi)）效果良好，但禁用于肛管狹窄、肛門外痔及肛門失禁者，加之吻合器費(fèi)用較高，使廣泛開(kāi)展受限。筆者認(rèn)為，以傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)的保留齒狀線改良術(shù)式加側(cè)切術(shù)，仍是目前治療環(huán)狀痔的一種簡(jiǎn)單有效的方法。