老年癡呆癥研究現(xiàn)狀

徐頌華 (浙江紹興市越城區(qū)東浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 312069)

老年癡呆可以分為阿爾茨海默(AD)癡呆、血管性癡呆及二者并存的混合型癡呆。AD較血管性癡呆更常見，是由于大腦器質(zhì)性損害而引起的腦功能障礙，使記憶、理解、判斷、自我控制等能力發(fā)生進(jìn)行性退化和持續(xù)性智能損害，影響日常生活和社交能力的病癥[1]。老年性癡呆癥在我國患病率為2%～5%，隨年齡的增長，患病率逐漸上升。目前每年新發(fā)病約1%，高齡老人可達(dá)10%～20%。AD患者中臥床不起者高達(dá)33%，為普通病患老人的10倍。老年性癡呆死亡率位居常見病死亡率第4位，僅次于心腦血管病、腫瘤和腦卒中。隨著社會(huì)人口老齡化的迅猛發(fā)展，老年人在人群中所占比例越來越大，老年性癡呆必將成為一個(gè)不可忽視的衛(wèi)生和社會(huì)問題。人口老齡化及其特有的神經(jīng)退行性疾病即各型癡呆癥，可能是僅次于戰(zhàn)爭、瘟疫、饑荒、資源能源短缺而影響社會(huì)發(fā)展和安定的重要因素。

一、老年癡呆典型癥狀

老年癡呆癥常在不知不覺中起病，呈持續(xù)進(jìn)行性智能衰退，病程一般是5～12年，而老年癡呆病人的平均生存期為5.5年。按照病情的發(fā)展，老年癡呆癥可大致分為3個(gè)階段：

1.健忘期。早期表現(xiàn)為記憶力明顯減退，伴有思維分析、判斷能力、計(jì)算能力，視、空間辨別功能等降低，但尚可保持過去熟悉的工作或技能。

2.思維混亂期。除第一階段的癥狀加重外，其突出表現(xiàn)是視、空間辨認(rèn)障礙明顯加重，易迷路、穿衣困難、不認(rèn)識(shí)親友。

3.極度癡呆期。病人進(jìn)入全面衰退狀態(tài)，生活不能自理，如吃飯、穿衣、洗澡均需人照顧，大小便失禁。

二、發(fā)病機(jī)制

老年癡呆病理學(xué)改變?yōu)槟X神經(jīng)細(xì)胞外出現(xiàn)β淀粉樣蛋白(Aβ)聚集形成的老年斑，腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Tau蛋白異常聚集形成的神經(jīng)原纖維纏結(jié)，導(dǎo)致腦皮質(zhì)細(xì)胞不同程度的減少以及星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生及肥大。目前對(duì)AD的形成和發(fā)病機(jī)制說法不一，主要集中于遺傳和環(huán)境因素所致的腦內(nèi)慢性炎癥和膽堿能系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降，但其確切機(jī)制仍不十分明了。

1.炎癥機(jī)制假說。不少學(xué)者認(rèn)為Aβ異常代謝和沉積是老年癡呆發(fā)病的關(guān)鍵因素。大量的神經(jīng)病理觀察、體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)和轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型研究均表明：Aβ具有神經(jīng)毒性作用，其主要機(jī)制是細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的破壞、活性氧的產(chǎn)生，神經(jīng)細(xì)胞對(duì)各種傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或放大以及神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。其中炎癥是Aβ沉淀引起的繼發(fā)性反應(yīng)，也是導(dǎo)致神經(jīng)元退行性變的重要因素。McGeer等[2]率先提出了“免疫炎癥學(xué)說”，即AD的神經(jīng)慢性退行性變可能是腦內(nèi)免疫和炎癥反應(yīng)不適當(dāng)激活的結(jié)果。超強(qiáng)的免疫反應(yīng)可錯(cuò)誤性地攻擊神經(jīng)組織，造成細(xì)胞損傷和死亡。這一學(xué)說得到大量實(shí)驗(yàn)的支持。研究發(fā)現(xiàn)，參與炎性反應(yīng)的細(xì)胞主要有星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞。這些細(xì)胞激活后可釋放多種細(xì)胞因子，趨化因子、補(bǔ)體及其激活物(IL-1α、IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α等 )，導(dǎo)致非特異性炎性細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生慢性炎癥，使神經(jīng)系統(tǒng)受損[3]。Aβ斑塊周圍也可見大量激活的膠質(zhì)細(xì)胞，在星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)也有Aβ堆積[4]。Aβ形成后既可對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用，又可通過激活神經(jīng)系統(tǒng)中膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，觸發(fā)神經(jīng)損傷的信號(hào)通路，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損。研究表明，頭部損傷、感染等炎性條件是老年癡呆發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素。

2.自由基損害假說。需氧細(xì)胞代謝過程中產(chǎn)生的超氧自由基會(huì)對(duì)腦組織造成損害，促進(jìn)腦細(xì)胞的衰老和死亡。自由基還能損害細(xì)胞染色體，導(dǎo)致21號(hào)染色體畸變。另有研究認(rèn)為，腦部的小膠質(zhì)細(xì)胞可與Aβ聚集結(jié)合，并釋放出自由基，吞噬并清除Aβ，但病理狀態(tài)下小膠質(zhì)細(xì)胞因難以清除大量的Aβ而使其堆積并引起病變[3-4]。

3.膽堿能機(jī)制假說。乙酰膽堿是與學(xué)習(xí)記憶關(guān)系最為密切的神經(jīng)遞質(zhì)，中樞膽堿能系統(tǒng)是學(xué)習(xí)記憶功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。前腦Meynert基底核投射至大腦皮質(zhì)的膽堿能纖維是中樞膽堿能系統(tǒng)的重要組成部分。神經(jīng)化學(xué)研究表明，在AD的早期就有膽堿能缺少的癥狀，如果增加腦內(nèi)乙酰膽堿遞質(zhì)水平，記憶功能就得以改善，故不少學(xué)者普遍認(rèn)為膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退是AD發(fā)病的主要機(jī)制[5-6]。

三、治療

老年癡呆領(lǐng)域尚有許多有待解開的謎底，為其臨床治療帶來很大困難，因而任何一種單純的治療手段都顯得力不從心。目前治療老年癡呆的藥物種類甚多，治療效果與以下因素有關(guān)：發(fā)病的階段、癡呆的程度、腦功能損傷程度、遺傳因素和存在于個(gè)體間的藥物反應(yīng)。當(dāng)前治療老年癡呆的藥物主要有膽堿酯酶抑制藥、腦血管擴(kuò)張藥和鈣拮抗藥、防止Aβ形成和抗炎藥等。其治療策略有以下幾方面[7-9]:

1.改善腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝。AD患者存在糖、蛋白、核酸、脂質(zhì)等代謝障礙，同時(shí)其腦血液流量及耗氧量明顯低于同齡正常人。因此腦代謝激活藥和腦循環(huán)改善藥，尤其是具有腦血管擴(kuò)張作用的腦代謝激活藥，成為AD治療的一大類可供選用的藥物，如吡拉西坦、都可喜、二氫麥角堿、己酮可可堿、腦通等。

2.改善膽堿能神經(jīng)傳遞。AD的一個(gè)主要原因是膽堿能不足，導(dǎo)致患者記憶力減退，定向力喪失，行為和個(gè)性改變等。因此，具有增強(qiáng)膽堿能作用的藥物在老年癡呆癥的治療方面發(fā)揮了重要作用。

3.鈣離子拮抗藥。此類藥物易于通過血-腦脊液屏障，選擇性擴(kuò)張腦血管，減少因鈣內(nèi)流造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷或死亡，從而改善記憶和認(rèn)知功能。常用的有尼莫地平、氟桂利嗪、桂利嗪等。

4.激素類藥物。研究發(fā)現(xiàn)，使用雌激素治療老年癡呆癥可以緩解女性老年癡呆癥的癥狀，并可能延緩或防止患者病情的發(fā)展。男性睪丸素可以用來治療男性包括老年癡呆癥在內(nèi)的多種神經(jīng)退化性疾病、記憶力喪失、抑郁等病癥。

5.抗炎治療。小劑量非甾體抗炎藥阿司匹林或消炎鎮(zhèn)痛藥物可以減緩老年癡呆癥惡化。這是因?yàn)榘⑺酒チ志哂性黾幽X血流量、防止血液凝固的作用。此外，醫(yī)藥學(xué)家正在研究的非甾體抗炎藥布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等都有可能成為治療老年癡呆癥的有效藥物。

6.自由基消除藥和抗氧化藥。維生素E、維生素C是重要的自由基清除藥，具有自由基代謝的神經(jīng)保護(hù)作用，可通過抑制和清除腦內(nèi)β -淀粉樣蛋白沉積，明顯改善認(rèn)知功能。其他自由基清除藥有褪黑素、去鐵胺、艾地苯醌、甲磺酸替拉扎特等。

7.中藥。人參、刺五加、銀杏、石杉等均具有一定的益智和提高記憶效果。一些中成藥在抗癡呆方面的作用引起專家的關(guān)注，如六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹四種傳統(tǒng)補(bǔ)腎中藥都有抗衰老及抗氧化作用，對(duì)于早期老年性癡呆、神經(jīng)衰弱及健忘均有療效。

四、預(yù)防和護(hù)理

防治老年性癡呆癥的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早治療。老年性癡呆的起因是多方面的，但主要與患者的生活習(xí)慣有關(guān)，故日常的家庭護(hù)理對(duì)延緩老年性癡呆、減輕病癥起重要作用。護(hù)理的主要目標(biāo)是提高老年癡呆患者的整體智力、認(rèn)知水平和生活自理能力，延緩癡呆的進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量[10-12]。

1.家庭護(hù)理。

(1)飲食起居方面。老年人生活要有規(guī)律，保證足夠睡眠；飲食要清淡，品種多樣化；低糖、低脂飲食；常吃富含維生素B的食物，如貝類、肝、腎、白菜和蘿卜等；保證每日蛋白攝入量；常吃富含膽堿的食物，如豆類及其制品、蛋類、花生、核桃、魚等；嚴(yán)格戒煙戒酒。

(2)業(yè)余活動(dòng)。老年人應(yīng)培養(yǎng)自己的愛好，勤用腦、多交流。讀書看報(bào)或練習(xí)書法、樂器、繪畫等對(duì)預(yù)防老年性癡呆很有幫助。應(yīng)保持樂觀情緒，多參加集體活動(dòng)。保持適量運(yùn)動(dòng)，如每天練習(xí)太極拳、慢跑、散步等，還可以經(jīng)常做手指操或伸展握拳運(yùn)動(dòng)，避免精神緊張，按摩頭部促進(jìn)血液循環(huán)。

2.老年癡呆患者的專業(yè)護(hù)理。

(1)做好心理護(hù)理。由于精神因素與老年癡呆關(guān)系密切，為此做好老年癡呆患者的心理護(hù)理非常重要。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理教育是促進(jìn)患者健康的有效措施，尤其需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)做好耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)工作，這是護(hù)理健康教育的重要內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)和知識(shí)層次，采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方法，用通俗易懂的語言描述其疾病的情況、治療方法和護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者與家人、親友交往，以減少孤獨(dú)感，指導(dǎo)患者參加力所能及的有益身心健康的活動(dòng)，如種花、畫畫、編織等，從而喚起患者對(duì)生活的信心，使其感受到生活的樂趣和自身存在的價(jià)值，保持輕松愉快的心情，幫助患者盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)向積極配合治療。

(2)尊重患者。要尊重患者的人格，對(duì)其發(fā)生的一些精神癥狀和性格變化要理解寬容，投入愛心和耐心；用誠懇的態(tài)度對(duì)待患者，語言應(yīng)親切、通俗易懂、簡明扼要、反復(fù)多次，盡量滿足其合理的要求。注意掌握一定的談話技巧，使其消除不必要的思想顧慮，愿意傾吐心聲，尋求護(hù)士對(duì)他們的理解和幫助，縮短護(hù)患間距離，增加信任感。

(3)常規(guī)指導(dǎo)。護(hù)士按新入院患者的工作流程接診每一位患者[2]，讓患者在入院的第一時(shí)間就感受到人性化的關(guān)愛，滿足其合理需要，使患者感到親切溫暖，快速融入新的治療環(huán)境，增強(qiáng)信心，提高其對(duì)治療和護(hù)理的順應(yīng)性。對(duì)生活自理有困難的要有專人照顧，合理安排患者的生活起居，按時(shí)起床就寢，保證足夠的休息和睡眠時(shí)間。安排一些有益于身心健康的活動(dòng)如散步、讀報(bào)、聽一些輕松的音樂以分散病態(tài)思維，培養(yǎng)對(duì)生活的興趣，訓(xùn)練患者要以簡單為原則，避免加重患者的挫折感，引起情緒反應(yīng)。

(4)保障患者的規(guī)律飲食。老年癡呆癥患者多因缺乏食欲而少食甚至拒食，對(duì)這些患者，要選擇營養(yǎng)豐富、清淡可口的食品定時(shí)進(jìn)食，最好與家人一起吃飯，如需要可親自喂食。如果患者不停地想吃東西，可用轉(zhuǎn)移注意力等方法進(jìn)行干預(yù)，以避免進(jìn)食過量造成消化不良。

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