依沙吖啶引產(chǎn)后羊水栓塞并發(fā)急性彌散性血管內(nèi)凝血1例

王 丹 楊堅偉 (浙江省臺州醫(yī)院 317000)

羊水栓塞(AFE)是羊水進入母體血循環(huán)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)及細胞因子釋放，引起突發(fā)性低血壓、凝血功能障礙及腎衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。本病是產(chǎn)科少見而兇險的并發(fā)癥，發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。我院成功救治1例,報道如下:

1 病例資料

患者41歲，G4P2,農(nóng)民，于2009年5月14日因“停經(jīng)38+2周，發(fā)現(xiàn)羊水多1天,要求引產(chǎn)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)為2008年8月19日，預產(chǎn)期為2009年5月26日，孕期平順。未定期產(chǎn)檢。入院前一天在我院門診查B超示：“單活胎頭位，胎兒臍帶繞頸一周，羊水過多（胎兒畸形風險系數(shù)高）”。既往體健，無藥物過敏史。1992年足月順產(chǎn)雙胎。1996年人工流產(chǎn)1次。入院檢查：T 36.5℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 120/80mmHg，心肺無異常，肝脾未觸及，雙下肢水腫(-)。產(chǎn)科檢查：宮高38cm，腹圍108cm，無宮縮，未破膜。入院診斷：G4P2，孕38+2周左枕前胎位（LOA）待產(chǎn)，羊水過多。

入院后完善相關(guān)檢查，次日在B超介導下行依沙吖啶(利凡諾)針100mg羊膜腔注射引產(chǎn)。術(shù)前各項檢查無明顯異常（凝血酶原時間13.5s，凝血酶時間14.8s，部分凝血活酶時間30.8s，纖維蛋白原3.39g/L）。2009年5月17日23時30分宮縮開始，17日23時50分羊水自破，淡黃色。5月18日2時20分順利娩出一死胎，胎盤胎膜自娩完整，胎盤娩出后陰道流血約300ml，暗紅色，未見血凝塊，考慮羊水栓塞可能，按摩子宮，常規(guī)縮宮素(催產(chǎn)素)10U加入液體中靜脈滴注，同時予吸氧、心電監(jiān)護，建立兩條靜脈通路，予平衡液、羥乙基淀粉(賀斯)靜脈滴注，急查血常規(guī)、血凝系列、3P試驗，輸代漿血6U,輸血漿800ml。2時35分產(chǎn)婦陰道持續(xù)有不凝血流出，心電監(jiān)護顯示：BP 117/77mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）100%，R 20次/分，P 167次/分。給地塞米松20mg靜脈推注，氫化可的松200mg靜脈滴注，氨茶堿250mg靜脈推注。查血常規(guī)：血紅蛋白79g/L。2時45分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血共約1000ml，產(chǎn)婦神志清，精神軟，面色蒼白;心電監(jiān)護示：BP 110/64mmHg，SaO2100%,R 22次/分，P 162次/分，予平衡液1000ml靜脈滴注，氫化可的松300mg靜脈滴注;3時產(chǎn)婦產(chǎn)后出血共計2000ml，急查血氣分析，留置導尿，考慮羊水栓塞合并急性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，建議行子宮切除術(shù)，將病情再次告知家屬。家屬同意手術(shù)，故行術(shù)前準備。3時02分，血液檢查提示：3P試驗(+)，血凝系列示：凝血酶原時間>120s，部分凝血活酶時間>120s，纖維蛋白原<0.5g/L，凝血酶時間>100s。3時05分產(chǎn)婦神志清，精神極軟，心電監(jiān)護示：BP 80/40mmHg，SaO2100%,R 20次/分，P 160次/分。送手術(shù)室行全麻下子宮全切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕6個月大小，質(zhì)軟，蒼白，宮旁組織水腫、明顯蒼白，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，行子宮全切除術(shù)，創(chuàng)面止血，留置引流管，術(shù)中共失血約4000ml，留置導尿約1400ml，色黃，輸代漿血14U，輸血漿1800ml。術(shù)后于5月18日8時40分送重癥監(jiān)護病房(ICU)，繼續(xù)抗休克及糾正DIC狀態(tài)，監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)輸血后血壓仍不穩(wěn)定，需多巴胺維持，血象中血紅蛋白上升不明顯，于5月19日2時行腹腔穿刺探查，引流出大量鮮紅色血性液體。經(jīng)過二次術(shù)前討論，于5月19日2時40分再次在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血凝塊及游離積血約2000ml，陰道殘端，膀胱分離面滲血廣泛，縫扎創(chuàng)面，加固陰道殘端，術(shù)中留置尿管尿量約1200ml，術(shù)中輸代漿血6U，血漿1010ml。術(shù)后返ICU，術(shù)后經(jīng)ICU及產(chǎn)科醫(yī)護人員精心救治，血壓逐漸恢復正常，尿量漸增多且清亮，SaO2100%，精神恢復良好。產(chǎn)后住院10d，出院時無不適主訴，其他各項指標正常。術(shù)后全子宮病檢示：子宮淺肌層血管內(nèi)紅染物可疑羊水栓塞。

2 體會

羊水栓塞一般表現(xiàn)為肺動脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭、過敏性休克及DIC，這些癥狀有時不全出現(xiàn)。多數(shù)患者會有突然發(fā)憋，嗆咳，甚至尖叫一聲即進入重度休克，也有一些不典型的羊水栓塞患者表現(xiàn)為不明原因陰道流血，很快即發(fā)生DIC，本例患者就以不明原因的陰道流血為主要表現(xiàn)，診斷時應與其他原因如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血障礙等引起的產(chǎn)后出血相鑒別,我們能在第一時間診斷正確，主要根據(jù)此例患者產(chǎn)后出血呈持續(xù)性、暗紅色、無凝血塊,較早出現(xiàn)休克,休克與出血量不成正比,且一般加強宮縮及抗失血性休克治療不能奏效。國外研究指出，88%的羊水栓塞患者為多產(chǎn)婦,其他因素有:宮縮劑的使用,胎膜早剝、先兆子癇、雙胎妊娠、羊水過多、過期妊娠、巨大兒、死胎等。本例患者雖然產(chǎn)程中未使用過縮宮素，但娩出胎兒后常規(guī)10U催產(chǎn)素加入液體靜脈滴注，而且從臨產(chǎn)至胎兒分娩僅2小時50分鐘，加上多孕，為經(jīng)產(chǎn)婦，存在多條發(fā)生羊水栓塞的高危因素。

做出羊水栓塞診斷后,要當機立斷,及早處理。處理原則：糾正缺氧，抗過敏，抗休克，早期預防DIC,早期應用肝素，大量輸新鮮血及纖維蛋白原，防治心、腎衰竭，預防感染。本例患者已經(jīng)發(fā)生DIC,未予肝素治療。為防止二次手術(shù)，我們認為在休克狀態(tài)下手術(shù),縫合一定要嚴密,徹底止血,術(shù)后盆腔留置引流管,以利于觀察出血情況并及早處理。

羊水栓塞患者病死率高達80%以上,本例患者不具有典型的臨床癥狀,主要表現(xiàn)持續(xù)陰道流血，不凝固,最后能搶救成功，我們體會有幾方面的因素:①在短時間內(nèi)作出正確的診斷,及時地請由婦產(chǎn)科、內(nèi)科、ICU、麻醉科組成的婦產(chǎn)科急救小組成員到場共同搶救，默契配合,這是該病例搶救成功的關(guān)鍵。②抗過敏及時,AFE的核心問題是過敏反應,該患者一經(jīng)診斷羊水栓塞可能后立即給予地塞米松20mg靜脈推注，而隨后予氫化可的松大劑量維持，抗過敏治療意義非常大。③開放靜脈常規(guī)連接三通開關(guān),提供了急救藥品能迅速應用到位的通路,最快地阻斷和干預了機體病理過程的進一步惡化。④初步考慮羊水栓塞合并DIC時在積極輸血糾正DIC過程中,同時積極考慮并施行子宮切除術(shù),一方面可減少出血導致的凝血因子進一步消耗,另一方面亦減少子宮內(nèi)殘存的羊水成分進入血液導致過敏物質(zhì)及血管活性物質(zhì)釋放，加重病情。