內(nèi)科疾病處方用藥解析(65)

葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

7.2 低血糖癥

低血糖癥是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血糖濃度<2.8mmol/L作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上按低血糖癥的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹低血糖癥和餐后低血糖癥。反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾??；餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見于功能性疾病。某些器質(zhì)性疾病(如胰島素瘤)雖以空腹低血糖為主，但也可有餐后低血糖發(fā)作。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可引起不可恢復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。治療包括兩方面：一是解除神經(jīng)缺糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。確診為低血糖癥尤其空腹低血糖發(fā)作者，大多為器質(zhì)性疾病所致，應(yīng)積極尋找致病原因進(jìn)行對(duì)因治療。若因藥物引起應(yīng)停藥或調(diào)整用藥；反應(yīng)性低血糖癥者選擇含低碳水化合物及高蛋白的食物，并注意少量多餐的進(jìn)食方法；腎上腺皮質(zhì)功能減退者用激素替代治療；疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前明確定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多良好。

處方1

50%葡萄糖注射液 60ml 靜脈注射

適應(yīng)證：低血糖癥患者。

分析：輕度低血糖患者，可口服果汁或糖水等治療；有服用阿卡波糖史者，只能用葡萄糖治療。對(duì)重癥或無法口服者用50%葡萄糖注射液60～100ml靜脈注射，繼以l0%葡萄糖注射液靜脈滴注。在大劑量應(yīng)用胰島素或口服降糖藥的患者，存在再發(fā)低血糖的危險(xiǎn)，需要持續(xù)維持靜脈滴注葡萄糖液至少48h。

7.3 低鉀血癥

低鉀血癥是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。引起缺鉀或低鉀血癥的原因很多，常見的有：①鉀攝入不足，如長(zhǎng)期進(jìn)食不足；②鉀丟失過多，如腹瀉大量丟失消化液；③鉀在體內(nèi)分布異常，如代謝性堿中毒時(shí)，能使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)低鉀血癥。應(yīng)積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。對(duì)缺鉀性低鉀血癥者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

處方1

氯化鉀控釋片 0.5g 每天2次 飯后口服

適應(yīng)證：輕度低鉀血癥患者。

分析：口服補(bǔ)鉀以氯化鉀為首選。為減少胃腸道反應(yīng)，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化鉀控釋片，或換用枸櫞酸鉀（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。

處方2

0.9 %氯化鈉注射液 500ml

10%氯化鉀注射液 10ml 靜脈滴注

適應(yīng)證：嚴(yán)重低鉀血癥患者。

分析：一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以20～40mmol/h為宜，不能超過60mmol/h，靜脈滴注液體以含鉀20～40mmol/L或氯化鉀1.5～3.0g/L為宜。補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：①必須檢查腎功能和尿量，每日尿量>700ml，每小時(shí)>30ml則補(bǔ)鉀安全；②低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，如血鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中有助于預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補(bǔ)鉀24小時(shí)后血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀(血鉀3.5mmol/L，仍缺鉀約10%)；③對(duì)每小時(shí)輸注較高濃度鉀溶液的患者，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù),每小時(shí)測(cè)定一次血鉀，避免嚴(yán)重高鉀血癥和(或)心臟停搏；④K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15小時(shí)才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過急或中途停止補(bǔ)給；⑤切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停；⑥缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦；⑦難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥。

7.4 高鉀血癥

高鉀血癥是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。應(yīng)早期識(shí)別和積極治療原發(fā)病，控制鉀攝入。高鉀血癥對(duì)機(jī)體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護(hù)心臟。對(duì)腎衰竭伴嚴(yán)重高鉀血癥者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。

處方1

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注 1次/ d

25%葡萄糖注射液 10ml

10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml 緩慢靜脈注射

10%葡萄糖注射液 500ml

胰島素注射液 10U 靜脈滴注 1次/ d

適應(yīng)證：高鉀血癥患者。

分析：碳酸氫鈉促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鈣劑可對(duì)抗鉀的心肌毒性，葡萄糖加胰島素使血清鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。以上三種藥有協(xié)同降血鉀作用，治療高鉀血癥效果顯著。

7.5 代謝性酸中毒

代謝性酸中毒是體內(nèi)HCO3-減少所致，常由腹瀉、腸瘺、胰瘺、膽瘺、高熱、脫水、腹膜炎、休克、腎衰竭等引起。應(yīng)積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能。

處方1

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注

適應(yīng)證：代謝性酸中毒患者。

分析：輕癥代謝性酸中毒在糾正脫水和電解質(zhì)紊亂后可自行糾正，不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒可危及生命，要及時(shí)給堿糾正。一般多用碳酸氫鈉以補(bǔ)充HCO3-，去緩沖H+。糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算：補(bǔ)充堿(mmol)＝(正常二氧化碳結(jié)合力-測(cè)定二氧化碳結(jié)合力)×體重(kg) ×0.2，或補(bǔ)充堿(mmol)＝(正常標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽-測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽)×體重(kg)×0.2。臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/3～1/2，再結(jié)合癥狀及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整補(bǔ)堿量。在糾正酸中毒時(shí)大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，可引起低血鉀，注意糾正低鉀。

7.6 代謝性堿中毒

由于堿性物質(zhì)攝入太多或固定酸大量丟失而引起血漿HCO3-濃度原發(fā)性增高，稱為代謝性堿中毒。長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥，Cl-排出增多，HCO3-回收入血液增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。低血鉀時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，Na+和H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可引起細(xì)胞外液堿中毒，稱為低鉀性堿中毒。臨床上，應(yīng)積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病。

處方1

0.9 %氯化鈉注射液 500ml 靜脈滴注

適應(yīng)證：代謝性堿中毒患者。

分析：輕、中度代謝性堿中毒者以治療原發(fā)病為主，如循環(huán)血容量不足時(shí)用0.9%氯化鈉注射液擴(kuò)容，低鉀血癥者補(bǔ)鉀，低氯血癥者給予0.9%氯化鈉注射液，一般不需要特殊處理。

處方2

氯化銨片 1g 每天3次 口服

適應(yīng)證：代謝性堿中毒患者。

分析：氯化銨可提供Cl-，且銨經(jīng)肝轉(zhuǎn)化后可提供H+，氯離子與氫結(jié)合成鹽酸，從而糾正代謝性堿中毒。本品不宜用于肝功能不全、心力衰竭和伴呼吸性酸中毒的患者。

7.7 高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，才稱之為痛風(fēng)。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，后者則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。不同階段其治療措施各不相同。應(yīng)控制飲食總熱量；限制飲酒，避免進(jìn)食高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥；避免誘發(fā)因素，積極治療相關(guān)疾病。

處方1

苯溴馬隆片 25mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：痛風(fēng)發(fā)作間歇期、慢性期和高尿酸血癥患者。

分析：排尿酸藥如苯溴馬隆抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時(shí)無效；已有尿酸鹽結(jié)石形成時(shí)不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉每天3～6g;應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能；少數(shù)有胃腸道反應(yīng)、過敏性皮炎，發(fā)熱少見。

處方2

別嘌呤醇片 l00mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：痛風(fēng)發(fā)作間歇期、慢性期和高尿酸血癥患者。

分析：別嘌呤醇為抑制尿酸生成藥，通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥者。每次l00mg，每天2～4次，最大劑量每天600mg，待血尿酸降至360μmol/L以下，可減量至最小劑量，與排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。

處方3

秋水仙堿片 lmg 每2小時(shí)1次 口服

適應(yīng)證：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期患者。

分析：秋水仙堿為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，通過抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4等炎癥因子，同時(shí)抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化，從而緩解炎癥反應(yīng)。成人常用量為每1～2小時(shí)服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解；治療量一般為3～5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過6mg。癥狀緩解后每次0.5mg，每天2～3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。若用到最大劑量癥狀仍無明顯改善應(yīng)及時(shí)停藥。此藥不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，還可以引起白細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)以及脫發(fā)等，出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)減量或停藥。腎、肝功能不全及骨髓增生低下者禁用。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝、腎功能。

處方4

吲哚美辛片 25mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期患者。

分析：非甾體抗炎藥如吲哚美辛通過抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛目的。活動(dòng)性消化性潰瘍、消化道出血患者禁用。