胎兒體腔積液的產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療

陳敏 丁虹娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇 南京 210004）

1 病例資料

近一年，本院對3例患有體腔積液的胎兒（2例胸腔積液、1例心包腔積液）進(jìn)行了宮內(nèi)治療，孕周從17～26周，宮內(nèi)治療同時(shí)均行產(chǎn)前診斷，心包積液胎兒染色體核型檢查為47，□□，＋13，引產(chǎn)；2例胸腔積液，染色體核型檢查均正常，1例足月分娩，1例引產(chǎn)?，F(xiàn)將以上3例病例報(bào)告如下：

1．1 病例1 停經(jīng)17周，經(jīng)本院彩超提示：胎兒左側(cè)胸腔間無回聲區(qū)直徑1．38 cm，左側(cè)肺臟在內(nèi)漂浮，將心臟推向右側(cè)，提示單胎，頭位，胎兒先天發(fā)育異常，左側(cè)胸腔積液，性質(zhì)來源待排。入院后行彩超引導(dǎo)下胎兒胸腔穿刺抽胸水及羊膜腔穿刺抽羊水查胎兒染色體。術(shù)中抽出淡黃色胸水約7 ml，行常規(guī)檢查，李凡他實(shí)驗(yàn)陰性，淋巴細(xì)胞含量占80%。術(shù)后復(fù)查彩超，胎兒胸腔積液未復(fù)發(fā)。胎兒染色體檢查核型正常。停經(jīng)40周本院生產(chǎn)一女活嬰，重3000 g，Apgar評10分，新生兒復(fù)查未見胸腔積液，母兒順利出院。近期跟蹤追訪：目前女嬰體格生長發(fā)育等與同齡兒無異。

1．2 病例2 停經(jīng)21＋4周，經(jīng)本院彩超提示胎兒胸腔大量積液，左側(cè)直徑1．09 cm，右側(cè)0．61 cm。入院后行胎兒雙側(cè)胸腔穿刺抽胸水及羊膜腔穿刺抽羊水查胎兒染色體。術(shù)中右側(cè)胸腔抽出淡黃色胸水8 ml，左側(cè)胸腔抽出淡黃色胸水19 ml。胸水行常規(guī)檢查，李凡他試驗(yàn)陰性，淋巴細(xì)胞含量占83%。術(shù)后第二天復(fù)查彩超，胎兒雙側(cè)胸腔再次出現(xiàn)積液，左側(cè)1．13 cm，右側(cè)0．92 cm。10天后再次復(fù)查彩超，胎兒出現(xiàn)頭皮水腫及少量腹水，提示胎兒水腫。經(jīng)孕婦及家屬同意后放棄胎兒，行引產(chǎn)治療。1月后胎兒染色體檢查核型正常。

1．3 病例3 停經(jīng)25＋6周，經(jīng)本院彩超提示：胎兒各房室間徑測值均大于正常范圍，心尖四腔觀示左室后壁、右室前壁及心尖有大量無回聲區(qū)環(huán)繞，直徑達(dá)0．68 cm，心胸面積比0．4，提示大量心包積液，心功能低下。入院后行彩超引導(dǎo)下胎兒心包積液穿刺抽液及臍帶穿刺抽臍血查胎兒染色體。胎兒心包腔腔穿刺抽出淡黃色液3．5 ml，行常規(guī)檢查，李凡他實(shí)驗(yàn)陰性，淋巴細(xì)胞含量占82%。術(shù)后3天復(fù)查彩超：胎兒頭皮水腫，厚 0．82 cm，腹壁水腫，厚0．94 cm，心包右側(cè)房室溝處間寬0．6 cm無回聲區(qū)，提示胎兒全身水腫，經(jīng)孕婦及家屬同意后放棄胎兒，行引產(chǎn)治療。3周后胎兒染色體核型檢查結(jié)果：47，□□，＋13。

2 討 論

胎兒胸腔積液可引起肺發(fā)育不良，圍產(chǎn)兒死亡率很高。當(dāng)積液達(dá)到一定量時(shí)，可發(fā)生縱隔移位，正在發(fā)育的肺受到壓迫，導(dǎo)致胎肺萎陷及發(fā)育不良，同時(shí)，大量的胸腔積液壓迫下腔靜脈和心臟，引起胎兒心衰。胸腔積液原因很多，可以是原發(fā)性的（如最常見的原發(fā)性乳糜胸），也可以是其它原因所致胎兒水腫的一個(gè)繼發(fā)性的表現(xiàn)。先天性乳糜胸的發(fā)生率為1／12 000～1／15 000，其形成與胸導(dǎo)管發(fā)育異常、胸腔內(nèi)的淋巴液產(chǎn)生過多或排出功能受損、先天性肺淋巴管擴(kuò)張、葉外型肺隔離癥、先天性淋巴管漏等因素有關(guān)（1）。有些乳糜胸可以自然消失，預(yù)后好，多為單側(cè)性，但無法知道何種情況下可以自然消退和繼續(xù)進(jìn)展。免疫及非免疫性因素導(dǎo)致胎兒水腫，支原體、衣原體、微小病毒等感染亦可導(dǎo)致胸腔積液。如雙側(cè)胸腔積液且合并胎兒水腫，預(yù)后較差。本院2例胎兒胸腔積液，發(fā)現(xiàn)孕周都很早，在中孕期即由彩超診斷。胸腔積液是否與胎兒染色體異常并存，與胎兒的預(yù)后關(guān)系密切，因此對這類胎兒行侵入性產(chǎn)前診斷明確其染色體核型是必要的。因胎兒家屬要求積極治療，故都進(jìn)行了胎兒胸腔穿刺，抽胸水治療，緩解大量胸水對胎兒肺臟及心臟的壓迫。但本院并未對這2例病例做感染、貧血等相關(guān)指標(biāo)的檢測，僅做了常規(guī)及生化檢測，根據(jù)其結(jié)果考慮為漏出液，但是第二例，術(shù)中很順利，抽完液體，2次肺臟均完全擴(kuò)張，但在術(shù)后第二天復(fù)查彩超，即出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，且于10天后胎兒出現(xiàn)全身水腫的表現(xiàn)，預(yù)后很差，故孕婦及家屬選擇了引產(chǎn)，我們未找到相關(guān)病因。

胎兒大量心包積液可影響其心臟的發(fā)育，影響其心肌的泵血功能，導(dǎo)致心功能低下及心衰發(fā)生，如不積極處理，預(yù)后很差，直接可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。心包腔積液可由感染引起，也可為其他原因（如急性重度貧血，雙胎輸血綜合征等）導(dǎo)致胎兒水腫的一個(gè)表現(xiàn)。大量心包積液超聲診斷明確，但單純少量心包積液應(yīng)與正常心臟內(nèi)少量液體所形成的暗帶相區(qū)別。另外，單純心包積液還是胎兒染色體異常的線索，因此在行宮內(nèi)治療（抽心包腔積液）的同時(shí)，必須行胎兒染色體檢查，以排除胎兒先天性染色體異常所導(dǎo)致的胎兒心包積液。本院診治的一例妊娠25＋6周的胎兒心包積液，在行心包積液穿刺的同時(shí)行胎兒染色體檢查，染色體核型分析是47，□□，＋13，因胎兒染色體異常導(dǎo)致心包積液，故行引產(chǎn)治療。

對于合并體腔積液，但染色體核型及結(jié)構(gòu)正常的胎兒進(jìn)行彩超引導(dǎo)下體腔積液穿刺抽液治療是目前治療胎兒合并體腔積液，防止因積液過多，導(dǎo)致周圍臟器受壓，出現(xiàn)功能損害，嚴(yán)重導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的一種有效且較安全的方法，可減少圍產(chǎn)兒死亡率，使孕婦獲得良好的妊娠結(jié)局。目前國內(nèi)一些醫(yī)院對胎兒臍血及胸腔積液行病毒學(xué)檢測（如TORCH全套），可以協(xié)助尋找發(fā)病原因，還可考慮進(jìn)行更多的針對性治療。隨著本院對該技術(shù)的廣泛開展，我們也將獲得更多相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 馮穗華，方群，陳健生，等．胎兒胸腔積液的產(chǎn)前診治［J］．中國誤診學(xué)雜志，2002，11：1606．