產(chǎn)前MRI在超聲診斷胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張中的臨床價(jià)值

趙連新 王光彬＊ 楊林林 武樂斌 史宏璐 白雪 李慧華（．山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 500；．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 500）

產(chǎn)前胎兒超聲檢查方便安全有效，是產(chǎn)前篩查與診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病首選的影像學(xué)技術(shù)。很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會引起胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，因此能否發(fā)現(xiàn)是否并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是決定胎兒預(yù)后的關(guān)鍵［1］。但是超聲仍有一定的局限性，其軟組織分辨率相對較低、細(xì)微腦實(shí)質(zhì)病變難以顯示、腦內(nèi)畸形超聲表現(xiàn)多缺乏特異性，而且對于體型肥胖、羊水過少、成像區(qū)氣體較多及妊娠晚期者，超聲較難觀察胎兒腦實(shí)質(zhì)。這些因素都會影響到超聲對于側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)菏欠窈喜⑵渌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，然而MRI不受上述因素的影響。近年來，隨著快速成像序列的臨床應(yīng)用，MRI已逐漸應(yīng)用于評價(jià)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及病變。本研究對產(chǎn)前超聲篩查出的孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張或可疑合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但不能明確診斷的胎兒行磁共振檢查，以進(jìn)一步明確是否合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

1 材料與方法

1．1 研究對象 收集2011年1月至2012年5月因產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒孤立性腦室擴(kuò)張或可疑合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但不能明確診斷而行胎兒顱腦MRI檢查的孕婦289例，孕婦年齡20～42歲

（平均28歲），孕周20～40周（平均32周），所有孕婦均于超聲檢查后72小時(shí)內(nèi)行MR檢查。

1．2 方法 MR機(jī)器為德國Siemens公司Magnetom Sonata Maestro Class 1．5T超導(dǎo)掃描儀，梯度場強(qiáng)度40 m T·m－1·s－1，6通道相控陣體線圈，自由呼吸，層厚3～5 mm，層間距0．3～0．9 mm，視野240 mm×390 mm，1次激勵。T2加權(quán)成像（T2 weighted image，T2WI）采用半傅立葉單激勵快速自 旋 回 波 （half－Fourier acquisition single－shot turbo spin－echo，HASTE）序列，重復(fù)時(shí)間（TR）1000 ms，回波時(shí)間（TE）89 ms，反轉(zhuǎn)角150°，矩陣326×512，每次掃描時(shí)間17～24 s。T1加權(quán)成像（T1 weighted image，T1WI）采用二維快速小角度激勵（FLASH）序列，TR 145 ms，TE 418 ms，反轉(zhuǎn)角70°，掃描時(shí)間19 s。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位（不能仰臥者），足先進(jìn)。嚴(yán)格控制吸收率 （specific absorption rates，SAR指生物體每單位質(zhì)量所吸收的電磁輻射功率，即吸收劑量率）值在3 w／kg以下。由2位高年資MRI診斷醫(yī)師共同分析胎兒腦MRI圖像并診斷是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并分別測量雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)寬度，分別記錄并計(jì)算2位醫(yī)師所測量的平均值。測量方法為：在經(jīng)過丘腦的橫斷面影像上于側(cè)腦室三角區(qū)測量外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁之間的最大距離，此線應(yīng)該垂直于大腦正中線。根據(jù)側(cè)腦室寬度分為4組：10～12 mm組、12～15 mm組、16～20 mm組及＞20 mm組。

胎兒雙側(cè)腦室分別進(jìn)行測量分析，雙側(cè)均擴(kuò)張者，以擴(kuò)張較重一側(cè)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度分組。

產(chǎn)前經(jīng)腹超聲檢查使用ALOKA公司的prosoundα10和GE公司的LOGIQ 9超聲診斷儀，使用凸陣探頭，頻率為3．5～5．0 Hz扇掃探頭。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件（version 17，SPSS，Chicago，Ⅲ）。對于超聲與 MRI間胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用Kappa統(tǒng)計(jì)分析。一致性水平定義如下：κ＝0－0．40為差；κ＝0．41－0．60為中；κ＝0．61－0．80為良；κ＝0．81－1．00為優(yōu)［2］。對于 MRI上胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度及單雙側(cè)與胎兒合并其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病率間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

產(chǎn)前超聲檢查診斷胎兒孤立性側(cè)腦室擴(kuò)張或可疑合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但不能明確診斷孕婦289例，3例為雙胎，均為雙胎中一胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，因此共289例胎兒，578側(cè)側(cè)腦室，超聲與MRI間胎兒雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間一致性良好（Kappa值＝0．677），具體見表1。

表1 超聲與MRI間胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度測量分組間比較

MR檢查確診胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張274例，占超聲診斷的94．8%（274／289）。胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度和孕周及孕婦年齡之間未見相關(guān)性（P＞0．05）。其中MRI上側(cè)腦室擴(kuò)張10～12 mm組110例（40．1%），13～15 mm組117例（42．7%），16～20 mm組37例（13．5%），＞20 mm 組10例（3．6%）；單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組144例（52．6%），在4組中比例分別為75．5%（83／110）、43．6%（51／117）、24．3%（9／37）、10%（1／10）（見表2）。

274例MRI診斷側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)褐校琈RI確定診斷合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病58例（21．2%，58／274）。其中10～12 mm 組9例（8．2%，9／110）；13～15 mm 組23例（19．7%，23／117）；16～20 mm組19例（51．4%，19／37）；＞20 mm 組7例（70%，7／10）。其中雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組43例（23．9%，43／180）；單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組15例（11．6%，15／129）。側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)汉喜⑵渌袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病比率4組之間兩兩比較，16～20 mm組與＞20 mm組均較10～12 mm組與13～15 mm組高（P＜0．05）；13～15 mm組比10～12 mm組高（P＜0．05）；16～20 mm組與＞20 mm組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組較單側(cè)組胎兒合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率高（P＜0．05）。

側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病胎兒中，以胼胝體缺如（agenesis of the corpus callosum，ACC）或發(fā)育不良（dysgenesis of the corpus callosum，DCC）（n＝23）最常見（39．7%，23／58），其次為腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）15例（25．9%，15／58）及Dandy－Walker＇s變異5例（8．6%，5／58），其余分別為中腦導(dǎo)水管梗阻及積水型無腦畸形各3例，腦室內(nèi)和（或）腦室旁出血3例，Chiari’s畸形合并脊髓脊膜膨出（MMC）、Chiari’s畸形合并尾退化綜合征、小腦發(fā)育不良、小腦蚓部腫瘤、透明隔缺如及腦穿通畸形胎兒各1例（見表2）。

表2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在MRI診斷側(cè)腦室擴(kuò)張各組胎兒中的分布

3 討 論

胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張是否伴隨有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷非常重要。胎兒產(chǎn)前超聲檢查目前仍是篩查與診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病首選的影像檢查方法。但是超聲檢查有本身的局限性并依賴于超聲檢查醫(yī)師的水平從而影響診斷。本研究中15例正常胎兒超聲誤診有側(cè)腦室擴(kuò)張。而在超聲正確診斷的274例側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)褐?，MRI發(fā)現(xiàn)58例合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，超聲均漏診或難以診斷。近年來隨著快速序列的發(fā)展，MRI產(chǎn)前檢查幾乎不受胎兒運(yùn)動的影響，應(yīng)用逐漸增多。MRI為多參數(shù)、多平面成像，圖像具有更高的軟組織及空間分辨率，與超聲相比視野較大，可直接顯示胎兒腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)等解剖結(jié)構(gòu)及病變，對早期診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了更準(zhǔn)確的影像診斷方法。

孕期胎兒側(cè)腦室大小較穩(wěn)定，目前以胎兒側(cè)腦室三角區(qū)寬度＞10 mm診斷為腦室擴(kuò)張，并進(jìn)一步分為3類：10～15 mm者診斷為輕度腦室擴(kuò)張；16～20 mm者診斷為中度腦室擴(kuò)張；＞20 mm者診斷為重度腦室擴(kuò)張。有研究認(rèn)為，產(chǎn)前側(cè)腦室＞12 mm胎兒產(chǎn)后腦發(fā)育較＜12 mm 胎兒差［3，4］。因此將輕度腦室擴(kuò)張進(jìn)一步分為10～12 mm及13～15 mm兩組進(jìn)行研究。本研究顯示胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度和孕周及孕婦年齡之間未見相關(guān)性。隨著側(cè)腦室擴(kuò)張程度增大，單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)罕壤郎p少，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)罕壤龃?，其合并其他中樞神?jīng)系統(tǒng)疾病比率增高。本研究中胎兒側(cè)腦室16～20 mm組與＞20 mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率均較10～12 mm組與13～15 mm組高，13～15 mm組比10～12 mm組高，但是16～20 mm組與＞20 mm組間無明顯差異。而且雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張組胎兒合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病比率較單側(cè)組高。

引起胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的病因主要有以下3個方面：①腦脊液流出道梗阻或者腦脊液吸收差；②腦發(fā)育異常，如胼胝體缺如等；③腦內(nèi)破壞性病變，包括血管源性及感染性等病變。本研究在超聲漏診的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，以胼胝體缺如或發(fā)育不全（39．7%）、腦 室 旁 白 質(zhì) 軟 化 （25．9%）及 Dandy－Walker′s變異型（8．6%）最常見。Bennettet等［5］于1996年的一項(xiàng)研究中同樣發(fā)現(xiàn)胎兒胼胝體缺如產(chǎn)前超聲檢查易漏診，尤其是在孕早中期，而在孕晚期時(shí)由于胎兒顱骨及母體骨盆偽影等因素仍然會影響超聲檢查。正常胼胝體的超聲圖像在中線結(jié)構(gòu)上顯示為在第三腦室上方的一低回聲帶。胎兒胼胝體非常薄，產(chǎn)前超聲對胼胝體的顯示比較困難，因此超聲診斷胼胝體畸形多依賴于腦室形態(tài)及大小異常等間接診斷征象如側(cè)腦室體部向兩側(cè)分開，側(cè)腦室前角窄小、內(nèi)聚，側(cè)腦室后角擴(kuò)張，第三腦室擴(kuò)張上移等。MRI可直接清楚的顯示胼胝體全貌，同時(shí)也可顯示腦室形態(tài)、大小的變化等間接征象，從而準(zhǔn)確診斷胎兒胼胝體缺如或發(fā)育不全。胎兒胼胝體畸形容易合并中線脂肪瘤、腦膨出等其他畸形，本研究中未出現(xiàn)，其原因可能是合并多種中樞畸形時(shí)超聲不易漏診而未納入本研究。側(cè)腦室旁白質(zhì)軟化可導(dǎo)致新生兒腦癱、認(rèn)知障礙、抽搐等，因此產(chǎn)前早期診斷非常重要。胎兒腦室旁白質(zhì)血管組織脆弱，感染、孕中期缺氧缺血及嚴(yán)重產(chǎn)前缺氧等都會引起胎兒生發(fā)層破裂出血、白質(zhì)缺血梗死導(dǎo)致腦室旁白質(zhì)軟化。MR上表現(xiàn)為側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊狀T1WI等、略低信號，T2WI高信號灶。腦組織的破壞、缺失及進(jìn)一步的發(fā)育障礙均會導(dǎo)致胎兒側(cè)腦室擴(kuò)大及形態(tài)不規(guī)則。Dandy－Walker＇s變異型，以蚓部部分缺如（尤其是下蚓部）為特征，第四腦室上部及小腦上蚓部基本正常，第四腦室下部及小腦下蚓部受累，后顱凹多無顯著擴(kuò)大，因此超聲易漏診。

然而MRI的缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)顯像、費(fèi)用較超聲昂貴、有禁忌證（如幽閉恐懼綜合征、電子耳蝸植入術(shù)后）等。MRI的熱效應(yīng)也是胎兒MR檢查的潛在危險(xiǎn)因素。本研究中嚴(yán)格控制SAR值在3 w／kg以下，未發(fā)現(xiàn)有皮膚灼傷者。

總之，磁共振檢查可以多平面成像并且直接顯示胎兒腦組織，因此對于評價(jià)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張及其是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病意義較大。對于產(chǎn)前超聲診斷側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)?，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室中重度擴(kuò)張?zhí)海斜匾M(jìn)一步行MRI檢查，有助于彌補(bǔ)超聲的不足，進(jìn)一步明確診斷。

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