經(jīng)典病灶清除手術(shù)治療復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核104例臨床分析

曹燁 宋言崢 李壘 司炎輝 劉保池 王旭

經(jīng)典病灶清除手術(shù)治療復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核104例臨床分析

曹燁 宋言崢 李壘 司炎輝 劉保池 王旭

目的探討用經(jīng)典病灶清除術(shù)治療復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核的外科圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法和手術(shù)時機(jī)的選擇，以減少此類患者的手術(shù)并發(fā)癥>。方法回顧性分析104例復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核患者，對其臨床特點進(jìn)行分析，采用經(jīng)典病灶清除手術(shù)，對手術(shù)效果進(jìn)行臨床分析>。結(jié)果104例患者無死亡及心、肺、肝、腎等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥。104例患者中90例是第一次手術(shù)，術(shù)后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例經(jīng)換藥引流愈合，未在同一側(cè)進(jìn)行第二次手術(shù)。外院（指第三家醫(yī)院）轉(zhuǎn)來的14例患者中，分別在對側(cè)行病灶清除，原刀口行竇道切除術(shù)后治愈。所有患者術(shù)后3個月復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率均恢復(fù)正常，X線檢查顯示：椎體呈骨性融合者65例，纖維融合者39例。隨訪2年，所有患者均無復(fù)發(fā)，X線復(fù)查顯示椎體均呈骨性融合，達(dá)到臨床治愈。結(jié)論謹(jǐn)慎對待復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核患者的外科治療手術(shù)時機(jī)和手術(shù)技巧，在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，采用經(jīng)典病灶清除手術(shù)治療復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核可以取得滿意療效。

結(jié)核，脊柱／外科學(xué)； 外科手術(shù)，選擇性

脊柱結(jié)核是較常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，常需要手術(shù)治療，但是多節(jié)段、多椎體或多部位及合并其他系統(tǒng)疾病的復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核的外科治療非常棘手［1－2］，如為耐藥性 Mtb菌株或非結(jié)核分枝桿菌感染，或者同時合并艾滋病，治療起來更為復(fù)雜。特別是近幾年隨著脊柱內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用，其帶來的術(shù)后并發(fā)癥也引起了廣泛關(guān)注。從1998至2011年，我院和河南省胸科醫(yī)院收治了104例復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核，采用不同的手術(shù)策略和技巧，用經(jīng)典病灶清除術(shù)療法治療，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

一、一般資料

本組共104例，男56例，女48例，年齡25～75歲，平均年齡（50±7.2）歲。脊柱多節(jié)段、多椎體（X線片顯示病變椎體超過3個以上）結(jié)核59例，其中頸、胸椎結(jié)核8例，胸、腰椎結(jié)核17例，腰、骶椎結(jié)核21例，多椎體結(jié)核（病變椎體超過3個以上）13例。多個部位同時手術(shù)27例，其中胸椎結(jié)核病灶清除合并胸膜剝脫術(shù)12例，胸椎結(jié)核病灶清除合并肺葉切除3例，腰椎結(jié)核病灶清除合并腎及輸尿管切除5例，腰椎結(jié)核合并骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)3例，腰椎結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核病灶清除術(shù)4例。第一次手術(shù)失敗又進(jìn)行第二次手術(shù)14例，其中后路內(nèi)固定術(shù)后二次手術(shù)8例，術(shù)后竇道形成二次手術(shù)6例。合并艾滋病4例，其中胸椎結(jié)核2例（含截癱1例），腰椎結(jié)核2例。

104例患者中合并發(fā)熱、盜汗、乏力等全身結(jié)核中毒癥狀者80例，其中高熱（39℃以上）11例；合并截癱8例，其中截癱伸直痙攣型2例，屈曲痙攣型1例，不全癱瘓5例。

二、圍手術(shù)期處理

術(shù)前均行CT、MRI檢查，了解病變破壞情況并行血紅細(xì)胞沉降率檢查，術(shù)前給予INH、RFP、PZA、EMB方案聯(lián)合化療4周，合并截癱患者化療時間可縮短至2周。術(shù)前盡可能獲取標(biāo)本取得藥敏和菌種鑒定結(jié)果，以便及時調(diào)整方案，懷疑非結(jié)核分枝桿菌感染或是耐多藥結(jié)核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）時可加用Lfx、Am或S強(qiáng)化抗結(jié)核治療，同時要求患者完全制動，嚴(yán)格臥床休息，飲食、大小便均在床上進(jìn)行，術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，不限制血紅細(xì)胞沉降率高低，只需要動態(tài)的血紅細(xì)胞沉降率穩(wěn)定。術(shù)中選取各種標(biāo)本如膿液、干酪、肉芽等分別送藥敏培養(yǎng)和菌種鑒定，術(shù)后根據(jù)送檢結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核方案，MDR-TB的化療時間可延長至2年，多耐藥（polydrug-resistant tuberculosis，PDR-TB）脊柱結(jié)核病的化療時間不少于1.5年，任何類型的脊柱結(jié)核術(shù)后化療時間不能少于6個月，術(shù)后用藥時間長短根據(jù)個體情況決定。

三、手術(shù)指征及時機(jī)

1.筆者對復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）多個節(jié)段或多個椎體結(jié)核（X線片示病變椎體超過3個以上）；（2）合并脊髓壓迫、引起神經(jīng)功能障礙；（3）合并肺結(jié)核、腎結(jié)核等其他系統(tǒng)結(jié)核感染；（4）一次手術(shù)失敗結(jié)核復(fù)發(fā)或竇道形成需再次手術(shù)；（5）合并艾滋病等嚴(yán)重免疫缺陷疾病者；（6）經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療3～4周后血紅細(xì)胞沉降率持續(xù)不降或反升者。如符合上述情況之一，即可納入復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核。

2.手術(shù)指征主要有：（1）病灶內(nèi)有較大死骨或椎旁有較大膿腫；（2）脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙；（3）脊柱穩(wěn)定性破壞；（4）竇道經(jīng)久不愈；（5）脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形者等。

3.手術(shù)時機(jī)掌握：（1）術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核3～4周或更長時間，截癱患者可縮短至2周；（2）患者無結(jié)核中毒癥狀或中毒輕微；（3）血紅細(xì)胞沉降率不要求控制在正常范圍內(nèi)，但要求穩(wěn)定（每周復(fù)查1次）；（4）患者無貧血，白蛋白正常或接近正常；（5）合并肺結(jié)核、膿胸患者術(shù)前抗結(jié)核方案按肺結(jié)核和膿胸手術(shù)為準(zhǔn)；（6）合并艾滋病時CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)在200個／μl以上。

四、手術(shù)方法

根據(jù)不同病變部位和病情特點，選擇不同的切口，手術(shù)方法均以病灶清除術(shù)為主，合并截癱的患者行椎管減壓術(shù)。無一例行內(nèi)固定術(shù)。

1.多節(jié)段、多椎體結(jié)核（X線片示病變椎體超過3個以上）：頸、胸椎結(jié)核8例：確定病變較重的節(jié)段，選取切口，如病變主要在頸椎，則選取頸部斜切口，如在上胸椎則采用肋骨橫突切除切口；胸、腰椎結(jié)核17例：采取腎切口入路；腰、骶椎結(jié)核21例：采用倒八字切口；多椎體脊柱結(jié)核13例：切口選擇以病變重的為主，分別采取不同的切口。

2.多個部位同時手術(shù)：胸椎結(jié)核合并膿胸12例為后外側(cè)剖胸切口，手術(shù)方式為胸膜剝脫＋病灶清除術(shù)；胸椎結(jié)核合并肺結(jié)核3例，為后外側(cè)剖胸切口，手術(shù)方式為肺葉切除＋病灶清除術(shù)；腰椎結(jié)核合并腎結(jié)核5例，手術(shù)方式為病灶清除＋腎切除術(shù)；腰椎結(jié)核合并骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核3例，為同一個“倒八字”切口完成病灶清除術(shù)，根據(jù)病灶部位分別選擇一期同側(cè)或不同側(cè)切口；腰椎結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)核4例分別采用不同切口完成病灶清除術(shù)。

3.二次手術(shù)：腰椎結(jié)核5例，胸腰椎5例，腰骶椎4例，共14例。術(shù)后竇道形成6例患者，采用對側(cè)切口入路進(jìn)行病灶清除；后路內(nèi)固定術(shù)后（均為第三家醫(yī)院內(nèi)固定術(shù)后）8例中，3例選取原切口進(jìn)入病灶，另外5例選用前路進(jìn)入病灶進(jìn)行病灶清除。

4.合并艾滋病4例患者中，胸椎結(jié)核2例，采用橫突肋骨切除入路；腰椎結(jié)核2例，采用腎切口入路，手術(shù)方式以病灶清除術(shù)為主。

五、術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，術(shù)后嚴(yán)格制動，正規(guī)抗結(jié)核治療6～12個月，耐多藥結(jié)核病患者和非結(jié)核分枝桿菌病患者全療程用藥24個月，術(shù)后用敏感藥物不少于1年。合并HIV感染或AIDS患者抗結(jié)核治療至少6藥聯(lián)合。隨訪2年，術(shù)后3、6個月及1、2年X線攝片復(fù)查。如X線攝片復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨性融合，可認(rèn)為臨床治愈。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本常規(guī)同時送涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定。

結(jié) 果

所有患者均無死亡及心、肺、肝、腎等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥。104例復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核病患者共進(jìn)行130次手術(shù)，其中1例患者進(jìn)行了5次手術(shù)。104例患者中90例是第一次手術(shù)，術(shù)后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例經(jīng)換藥引流后愈合。二次手術(shù)的14例患者中，8例在外院（第三家醫(yī)院）行后路內(nèi)固定，術(shù)后切口不愈合或癥狀未解除來我院就診，分別在對側(cè)行病灶清除或原手術(shù)切口行竇道切除術(shù)后治愈，余6例術(shù)后竇道形成患者采用對側(cè)切口行病灶清除后治愈。104例患者中合并截癱的8例患者中有6例神經(jīng)功能得到Frankel一級以上改善，其中1例為艾滋病合并胸椎結(jié)核病截癱的患者，術(shù)前成屈曲攣縮型截癱，1年后患者可正常行走。另2例改善不明顯，術(shù)后MRI證實有脊髓軟化變性，不能排除脊髓結(jié)核。所有患者術(shù)后3個月復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率均恢復(fù)正常，X線片顯示：椎體呈骨性融合者65例，骨性融合率達(dá)62.5%（65／104），纖維融合者39例，纖維融合率達(dá)37.5%（39／104）。隨訪2年，所有患者均無復(fù)發(fā)，X線攝片復(fù)查顯示椎體均呈骨性融合，達(dá)到臨床治愈。術(shù)中均行膿液Mtb涂片、培養(yǎng)及藥敏檢查，抗酸桿菌涂片陽性74例，涂片陽性率71.2%（74／104），其中有Mtb耐藥菌株生長3例，廣泛耐藥2例，非結(jié)核分枝桿菌感染5例。

討 論

多數(shù)人認(rèn)為脊柱結(jié)核是Mtb全身感染的局部表現(xiàn)，Stevenson［3］觀察到23例肺部無結(jié)核病變合并胸腔積液的胸椎結(jié)核患者，認(rèn)為胸腔積液可能是椎旁膿腫經(jīng)壁層胸膜直接播散而來。Burke［4］也提出在Pott病與胸腔積液關(guān)系中，Mtb是從脊柱傳播到胸膜。因此全身抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核的根本治療方法，應(yīng)貫穿整個治療過程，正規(guī)抗結(jié)核治療是治療脊柱結(jié)核并防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而外科治療（指經(jīng)典病灶清除術(shù)）僅為治療過程中某一階段的輔助療法，不能代替抗結(jié)核治療［5］。

1.復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核的化療方案：脊柱結(jié)核的化療目前仍然沿用肺結(jié)核的化療方案，其停藥指證因個體差異的因素區(qū)別非常大。綜合文獻(xiàn)，雖然有應(yīng)用短療程化療方案治愈脊柱結(jié)核的報道［6］，多數(shù)學(xué)者仍選擇至少12個月的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3HRZE／9HRE，12～18個月），合并HIV感染或艾滋病至少6藥聯(lián)合。同時文獻(xiàn)表明，肺外結(jié)核病病灶中Mtb和非結(jié)核分枝桿菌同時存在，并且耐藥率均很高，筆者建議盡可能早期獲得病灶內(nèi)菌種情況以及耐藥情況，以便及早制定化療方案［7］。但是很多脊柱結(jié)核患者很難得到細(xì)菌學(xué)結(jié)果和藥敏結(jié)果，如果患者長期用藥，且懷疑其耐藥，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾蛡€人用藥史，按照經(jīng)驗用藥。經(jīng)驗用藥的原則就是：凡是沒有用過的藥物即考慮可能是敏感的。

2.復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核病變手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式選擇：復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核病往往累及多個器官或多個部位，提示患者免疫力低下，故圍手術(shù)期需加強(qiáng)支持治療及免疫治療。手術(shù)的原則應(yīng)為“一次性定點病灶清除”，手術(shù)時機(jī)應(yīng)綜合性判斷，根據(jù)患者精神、飲食、睡眠、體質(zhì)、是否貧血、是否低白蛋白以及血紅細(xì)胞沉降率變化、局部病灶活動情況等來判斷。筆者的經(jīng)驗是有嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀的脊柱結(jié)核，不宜做病灶清除術(shù)，如膿腫過大，可以考慮先做膿腫引流術(shù)，二期行病灶清除術(shù)。而對于可能存在耐藥因素的脊柱結(jié)核病患者，過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性欠妥。對合并艾滋病的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)最好在200個／μl以上，雖然筆者的資料顯示結(jié)核病術(shù)后的切口感染率與CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)沒有關(guān)系。合并明顯脊髓神經(jīng)癥狀甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者應(yīng)盡早手術(shù)。血紅細(xì)胞沉降率＜60mm／1h是一個相對概念，筆者認(rèn)為不能一味追求這些指標(biāo)而延誤最佳手術(shù)時機(jī)［8］。對于合并肺結(jié)核或結(jié)核性膿胸并需要同時施術(shù)的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前的用藥時間則以肺結(jié)核和結(jié)核性膿胸為主。對于復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇，盡量采取同期、同側(cè)手術(shù)，手術(shù)切口不僅要使脊柱病變充分顯露，以利于病灶的清除，同時也要兼顧其余部位病灶的清除，如胸椎結(jié)核合并結(jié)核性膿胸時，需采用經(jīng)胸切口，后外側(cè)入路；腰椎結(jié)核合并自截腎時，采用延長的腎切口等。因脊柱結(jié)核中以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，達(dá)99%，而單純的椎弓及附近結(jié)核僅占1%［9］。本組患者除部分內(nèi)固定手術(shù)外均采用前方入路，取得了良好的效果。對于多節(jié)段、多椎體、多個部位同時手術(shù)、第一次手術(shù)失敗需第二次手術(shù)等的復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核，筆者的手術(shù)方式是以病灶清除術(shù)為主，術(shù)中盡可能去除死骨、膿腫、竇道、硬化骨，清除大部分含菌物質(zhì)、炎性肉芽組織，形成新鮮創(chuàng)面，利于藥物進(jìn)入椎體內(nèi)，主要目的是：清除病灶內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的病變，改善血運(yùn)，提高局部藥物濃度和組織修復(fù)能力，解除脊髓壓迫，縮短療程［10］。同時筆者認(rèn)為，改變病灶內(nèi)Mtb賴以生存的環(huán)境（如使用雙氧水、碘伏、抗結(jié)核藥物等）也很重要。

3.復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核的內(nèi)固定問題：目前已發(fā)表的文獻(xiàn)多認(rèn)為前路結(jié)核病灶內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定是安全有效的，但仍應(yīng)采取慎重態(tài)度，尤其對于前路內(nèi)固定治療還是存在較大的風(fēng)險［11］。結(jié)核是一種特異性感染疾病，因此內(nèi)固定物在脊柱結(jié)核病灶清除中應(yīng)用應(yīng)取慎重態(tài)度，應(yīng)在學(xué)界明確其適應(yīng)證與禁忌證［12－13］。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院早已開展脊柱結(jié)核的內(nèi)固定治療技術(shù)，大家都認(rèn)可內(nèi)固定手術(shù)可以使患者早期下床活動，但是這種手術(shù)方式是否可以使脊柱結(jié)核患者縮短療程，并減少結(jié)核復(fù)發(fā)率尚值得觀察。脊柱結(jié)核的治愈指的是結(jié)核病變的治愈，而不是脊柱穩(wěn)定了結(jié)核病就能治愈，尤其后路單純行脊柱內(nèi)固定未行病灶清除的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)只是一種對某些嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)定的補(bǔ)救方式，相對于病灶清除術(shù)來講，它是一種輔助的治療方式，它不能代替病灶清除術(shù)，更不能代替化療。對于內(nèi)固定的適應(yīng)證，目前大多學(xué)者認(rèn)為破壞超過2柱，Cobb角大于25度及有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是脊柱內(nèi)固定的適應(yīng)證。

王錫陽等［14］報道脊柱結(jié)核306例內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥達(dá)47例，占15.4%。筆者在臨床工作中經(jīng)常見到脊柱結(jié)核內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，竇道形成是常見的并發(fā)癥，多是因為手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式掌握不當(dāng)所致，原因之一是大多數(shù)骨科醫(yī)生過分強(qiáng)調(diào)脊柱的穩(wěn)定性，而忽視結(jié)核病的全身化療及病灶清除。筆者強(qiáng)調(diào)的是，正規(guī)全身抗結(jié)核治療是脊柱結(jié)核治療的基礎(chǔ)，手術(shù)僅為整個治療方案的一部分，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療非常重要，圍手術(shù)期不能堅持正規(guī)化療往往成為術(shù)后復(fù)發(fā)和不能及時治愈的原因，尤其是對于復(fù)雜復(fù)合性脊柱結(jié)核。

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Clinical analysis of classic debridement surgery in the treatment of 104patients with complex and compound spinal tu-berculosis

CAO Ye，SONG Yan-zheng，LI Lei，SI Yan-hui，LIU Bao-chi，WANG Xu.Department of Surgery，Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508，China

SONG Yan-zheng，Email：yanzhengsong＠163.com

ObjectiveTo explore the perioperative management，the surgical techniques and operation time of classic debridement surgery in the treatment of complex and compound spinal tuberculosis，in order to reduce the complications of these patients. Methods Clinical effects of 104patients with complex and compound spinal tuberculosis of classic debridement surgery were retrospectively analyzed.ResultsThe 104patients had no death and serious complications with heart，lung or kidney.Among the 104patients，90cases were performed for the first surgery，in which postoperative primary healing rate was 91%（82／90），the left 8cases were healed after dressing and drainage，not for a second surgery on the same side.The 14cases from the other hospital（referring to the third hospital）were healed.The lesions were removed through debridement in the opposite line，the sinus tract of the original knife-edge line were healed by resection.ESR of all the patients was normal after 3months.X-ray showed that 65cases had vertebral bone fusion，39had fiber fusion.All the patients were clinically healed and had no recurrence of tuberculosis at the follow-up for 2years，and X-ray showed that all patients had vertebral bone fusion.ConclusionCarefully treating the patients with complex and compound spinal tuberculosis，exactly handling the surgical opportunity and surgical technique on the basis of antituberculosis chemotherapy，we can achieve satisfactory results with classic debridement surgery.

Tuberculosis，spinal／surgery； Surgical procedures，elective

201508上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心外科（曹燁、宋言崢、李壘、司炎輝、劉保池）；河南省胸科醫(yī)院胸外科（王旭）

宋言崢，Email：yanzhengsong＠163.com

2011-09-16）

（本文編輯：范永德）