急診體外循環(huán)搶救心血管危重患者的臨床應(yīng)用

景 衛(wèi) ，高慎強(qiáng)，姜冠華

近年來(lái)由于急診體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)灌注技術(shù)的發(fā)展和有關(guān)設(shè)備的更新，不僅使急診ECC技術(shù)成為心臟大血管手術(shù)的安全輔助方法，同時(shí)也在搶救治療危重患者中逐漸顯示其獨(dú)特的價(jià)值;特別是對(duì)于心搏驟停者的心肺腦復(fù)蘇，顯示了良好的臨床治療效果?？偨Y(jié)1999年10月到2011年3月應(yīng)用急診ECC搶救和治療危重患者86例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 86例中男57例，女29例，年齡0.5 個(gè)月～80(26.0)歲。體重 4.0～86(38.2)kg。其中在ICU或病房發(fā)生心搏驟停6例;在手術(shù)室或介入導(dǎo)管室發(fā)生心搏驟停5例;急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)15例;介入封堵治療發(fā)生意外5例;術(shù)中發(fā)生心臟、大血管損傷9例;嬰幼兒術(shù)前心衰、肺炎、呼吸困難需急診手術(shù)8例，其中3例術(shù)前行氣管插管、呼吸機(jī)呼吸;術(shù)前因法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作6例;介入治療時(shí)發(fā)生醫(yī)源性心臟、大血管損傷6例;感染性心內(nèi)膜炎急診手術(shù)4例;左房黏液瘤堵塞二尖瓣口3例;心血管術(shù)后因左房、左室破裂、右室出血、殘留瓣組織影響人工瓣活動(dòng)等19例。

1.2 急診ECC方法 淺低溫64例，中低溫15例，左心輔助轉(zhuǎn)流4例，深低溫低流量3例。經(jīng)股動(dòng)脈－股靜脈急診ECC 5例，主動(dòng)脈和左房插管行左心轉(zhuǎn)流4例，常規(guī)插管行急診ECC 77例。

2 結(jié)果

83例順利脫機(jī)，其中應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)9例。3例無(wú)法停ECC。ECC時(shí)間36～455 min;56例主動(dòng)脈阻斷時(shí)間21～96 min，30例未阻斷主動(dòng)脈。86例中成活79例(成活率為91.86%)。死亡7例。3例死于心功衰竭無(wú)法停脫機(jī)，1例術(shù)后14天死于急性腎功衰竭，1例術(shù)后2天死于心功能衰竭，1例術(shù)后7天死于肺動(dòng)脈高壓危象，1例術(shù)后9 h死于主動(dòng)脈出血。其中79例術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月～8年，生存良好。

3 討論

3.1 急診ECC用于危重患者搶救和治療的主要作用 ①人工心泵可有效地代替或輔助心臟搏動(dòng)，維持機(jī)體循環(huán)功能，為外科手術(shù)或內(nèi)科治療搶救創(chuàng)造條件;②人工肺可使血液獲得良好的氧合和排出二氧化碳，保證組織氧合;③將術(shù)野失血重新回收人工心肺機(jī)，經(jīng)氧合、消泡、過(guò)濾后復(fù)灌入機(jī)體，維持有效循環(huán)血量;④血液稀釋可改善組織微循環(huán)灌注，并可將有害介質(zhì)稀釋;⑤便于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的調(diào)節(jié)［1－2］。由于ECC上述作用的發(fā)揮，也有利于機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡的處置和調(diào)控。

3.2 ECC應(yīng)用的時(shí)機(jī)和效果 盡早建立ECC，盡快解除危機(jī)狀態(tài)，改良ECC技術(shù)，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，能提高搶救和治療危重患者成功率［2］。近年來(lái)由于經(jīng)皮穿刺ECC技術(shù)的發(fā)展;表面肝素涂層管道、膜肺和離心泵、IABP的臨床應(yīng)用，取得了更好的臨床效果。

3.3 應(yīng)用改良ECC技術(shù)可提高治愈率 ①亞低溫ECC技術(shù)的臨床應(yīng)用。低溫可降低氧耗，以保護(hù)重要臟器功能;還可防止心搏驟?；颊邚?fù)蘇后腦并發(fā)癥和遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的發(fā)生。最近的研究顯示，深低溫對(duì)腦組織神經(jīng)元的完整性、腦血管生理以及腦代謝功能均有負(fù)面影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，亞低溫ECC利于心肌保護(hù)，術(shù)后心功能恢復(fù)較快，術(shù)后血管活性藥物應(yīng)用少。由于亞低溫可維持較高平均動(dòng)脈壓，更利于腦組織灌注。既往研究已證實(shí)，急診危重患者搶救時(shí)，特別是心搏驟?；颊呔鶗?huì)發(fā)生不同程度的高血糖，亞低溫可抑制高血糖反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可抑制兒茶酚胺劇烈波動(dòng);降低皮質(zhì)醇含量，但對(duì)胰島素、生長(zhǎng)激素卻沒(méi)有影響。亞低溫可抑制胰島素抵抗，避免了術(shù)中或術(shù)后血糖急劇升高。另外，亞低溫可減少糖酵解，從而使乳酸生成減少，減輕代謝性酸中毒的發(fā)生，并可在降低全身溫度的同時(shí)，降低腦組織溫度，利于減輕術(shù)后繼發(fā)性腦損傷［3］。本組后期臨床應(yīng)用亞低溫38例，其中心搏驟停者9例，無(wú)腦部并發(fā)癥發(fā)生。②超濾和改良超濾在急診ECC中的應(yīng)用。本組后期應(yīng)用超濾和改良超濾46例，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。③急診ECC開(kāi)始時(shí)用山莨菪堿10 mg/kg。大量實(shí)驗(yàn)證明，在腦缺血再灌注時(shí)，山莨菪堿具有抗氧自由基損傷，減緩細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，促進(jìn)ATP含量的恢復(fù)等作用［1］，從而減少腦缺血再灌注后神經(jīng)元死亡，提高腦復(fù)蘇成活率。④IABP的應(yīng)用。在急診ECC前后應(yīng)盡早使用IABP，急診CABG手術(shù)患者，不僅能減少左室后負(fù)荷、增加冠脈灌注量，又可增加心肌氧供、減少氧耗，從而改善術(shù)前狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)［4］。

3.4 急診ECC臨床應(yīng)用的幾點(diǎn)體會(huì) 急診ECC時(shí)間緊迫，必須分秒必爭(zhēng);本組2例在ICU發(fā)生室顫患者，由于早期機(jī)器準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)及處理經(jīng)驗(yàn)不足，均未成活。為提高急診ECC工作質(zhì)量和應(yīng)急能力，筆者常備成人和小兒急診ECC急救包1套，使機(jī)器安裝時(shí)間最短為5 min，顯著提高了應(yīng)急能力。在急診ECC管理方面筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì):①ECC管道預(yù)充，用乳酸林格氏液加萬(wàn)汶。它既有擴(kuò)張細(xì)胞外液、預(yù)防糾正酸中毒、改善微循環(huán)、補(bǔ)充電解質(zhì)等抗休克作用，又可提高膠體滲透壓。為縮短準(zhǔn)備時(shí)間，待充分排氣，肝素化后，即可開(kāi)始轉(zhuǎn)流，其它需加入藥物可在轉(zhuǎn)流中再加入。② 對(duì)大出血或貧血的患者要加入庫(kù)血;心衰或肺動(dòng)脈高壓的患者加入人血白蛋白，以提高膠體滲透壓，保護(hù)心肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。③ 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)加強(qiáng)抗休克處理，縮短休克時(shí)間，防止造成其他器官缺血損傷。④對(duì)急性大出血患者可先安裝心內(nèi)血液回收系統(tǒng)，以便全身肝素化后回收失血。本組1例左室破裂患者，待機(jī)器安裝后已用此法回收失血1 200 ml，同時(shí)從中心靜脈測(cè)壓管或輸液管道回輸，保證了患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少血液丟失［5］。⑤ 停機(jī)時(shí)應(yīng)用聯(lián)合超濾，不僅迅速濾出體內(nèi)多余水分，提高紅細(xì)胞比容和血漿膠體滲透壓，還可超濾出中小分子炎性介質(zhì)和乳酸等不良成分，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)［6］。⑥在巨大心臟心搏驟停難以復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)用ECC行心肺復(fù)蘇是任何方法無(wú)法代替的。本組1例主動(dòng)脈瓣置換患者，心胸比率0.76，關(guān)胸后突然發(fā)生心搏驟停，急從原手術(shù)切口處開(kāi)胸，行胸內(nèi)心臟擠壓25 min，電擊除顫3次無(wú)效，全身肝素化后，緊急重新準(zhǔn)備ECC裝置，從主動(dòng)脈和右心房分別插管行ECC，轉(zhuǎn)流30 min時(shí)心跳恢復(fù)，共行ECC 135 min，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥，康復(fù)出院，隨訪(fǎng)96個(gè)月已恢復(fù)正常生活。⑦對(duì)于心搏驟?；颊邞?yīng)用ECC心肺復(fù)蘇的停機(jī)時(shí)機(jī)，除血流動(dòng)力學(xué)在藥物支持下基本正常外，主要應(yīng)將缺血的S－T段基本恢復(fù)正常后再停機(jī)為宜 。本組有3例心搏驟停患者缺血的S－T段未基本恢復(fù)正常停機(jī)困難，繼續(xù)輔助，待缺血的S－T段基本恢復(fù)正常后再停機(jī)，術(shù)后恢復(fù)順利。⑧ 隨著介入治療的發(fā)展，醫(yī)源性損傷的發(fā)生逐漸增多，本組醫(yī)源性損傷6例。其中冠心病介入治療中造成室顫2例，緊急氣管插管在急診ECC下施行CABG。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療中發(fā)生2例，急診ECC下行封堵器肺動(dòng)脈內(nèi)取出和動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，布加氏綜合征介入治療中支架脫落右室1例，急診ECC下行支架取出和下腔靜脈擴(kuò)張術(shù)。精索靜脈曲張介入治療中發(fā)生1例，急診ECC下行右房栓塞物取出術(shù)。⑨加強(qiáng)急診ECC后的綜合處理。適當(dāng)加大地塞米松或甲潑尼龍用量，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間以保證充分氧供，合理及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，預(yù)防和及時(shí)處理心、腦、肺、腎重要臟器并發(fā)癥，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用人工冬眠等措施;并注意預(yù)防高血糖及低氧血癥的發(fā)生。本組經(jīng)上述處置11例心肺復(fù)蘇成功者無(wú)1例發(fā)生腦部并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著介入治療和CABG的普及，ECC技術(shù)在搶救和治療危重患者中應(yīng)用越來(lái)越多［1］。多年來(lái)，ECC已被作為搶救和治療危重患者和心肺腦復(fù)蘇急救臨床的研究重點(diǎn)之一，它標(biāo)志著一家醫(yī)院的急救水平。雖然ECC有創(chuàng)傷大、全身肝素化等不足。但一系列動(dòng)物試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，急診ECC或經(jīng)皮ECC可提高心肺腦復(fù)蘇存活率，并被近年來(lái)引入了心肺腦復(fù)蘇的概念?？梢韵嘈牛S著醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)和醫(yī)電工程學(xué)的發(fā)展，以及ECC灌注技術(shù)的不斷提高，ECC作為心肺腦復(fù)蘇和搶救危重患者的重要措施之一，必將在今后的急救領(lǐng)域中得到進(jìn)一步發(fā)展。

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