老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

劉 杰, 肖 毅

老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

劉 杰, 肖 毅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科, 北京 100730）

在老年患者中, 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）并不少見。老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率往往較高, 其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)均有老年人獨特的特點, 診斷標準也與中青年患者不同, 其并發(fā)癥往往更加嚴重, 治療方法的選擇上考慮老年人自身特點主要采用持續(xù)正壓通氣。本文將從老年SAHS與中青年SAHS的患病率、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷標準、并發(fā)癥及結(jié)局、治療方案各個不同方面進行綜述。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 老年人; 診斷; 治療

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）的特點是睡眠期間出現(xiàn)反復(fù)的呼吸暫停與低通氣, 引起間斷低氧、高碳酸血癥、微覺醒。隨著生活水平提高,我國正逐漸邁入老齡化社會。根據(jù)目前通用標準, 本文中老年患者指年齡＞60歲的患者, 呼吸暫停指排除繼發(fā)疾病引起的阻塞型及中樞型呼吸暫停, 本文將從老年SAHS與中青年SAHS的各個不同方面進行綜述。

1 老年SAHS的患病率

針對中青年SAHS的研究發(fā)現(xiàn), 在30～60歲人群中SAHS的患病率約為2%～4%[1]。目前已知SAHS的主要風險因素是肥胖和年齡, 其他增加患病風險的因素包括顱面畸形、甲狀腺功能減退以及酒精和鎮(zhèn)靜劑的使用。如按目前成人SAHS診斷標準[睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）＞5/h], 年齡＞60歲的人群中, SAHS的患病率高達62%[2]。Hoch等[2]對60, 70及80歲年齡層的調(diào)查表明, 老年SAHS的患病率隨年齡增長呈上升趨勢。但Bixler等[3]認為老年SAHS患者的增多更多歸因于中樞性病變的增多, 而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率在55歲前后則已達到高峰。

2 老年SAHS的發(fā)病機制

老齡化導(dǎo)致的病理生理變化與SAHS的發(fā)病密切相關(guān)。這些因素包括睡眠過程中上氣道舒張肌的活性、上氣道解剖、肺容積, 通氣控制穩(wěn)定性, 睡眠狀態(tài)穩(wěn)定性等。與中青年相比, 老年人可出現(xiàn)咽腔骨質(zhì)的退變以及脂肪沉積從而導(dǎo)致咽腔狹窄; 同時老齡化可導(dǎo)致睡眠時咽壁肌肉張力減低, 上呼吸道進一步狹窄。老年人睡眠過程中上呼吸道的阻力較中年人高, 并且咽腔的感覺低下, 導(dǎo)致睡眠過程中上呼吸道更容易塌陷。

通氣控制穩(wěn)定性是指睡眠時呼吸系統(tǒng)在自動控制之下, 通過負反饋控制二氧化碳分壓維持在一個穩(wěn)定的水平。環(huán)路增益是負反饋控制系統(tǒng)穩(wěn)定性的指標?；加兴吆粑鼤和５娜溯^正常對照組一般具有較大的通氣控制不穩(wěn)定性和環(huán)路增益。而與老年相關(guān)的代謝率下降、心輸出量減少等均可導(dǎo)致高環(huán)路增益而造成通氣控制不穩(wěn)定。此外, 老年人睡眠結(jié)構(gòu)中, 淺睡眠的時間較長, 而該睡眠階段呼吸不平穩(wěn), 呼吸不穩(wěn)定時, 咽部擴張肌活動隨呼吸強度的變化而變化, 到達肌力最低點時容易引起上氣道塌陷從而加重SAHS, 是導(dǎo)致SAHS的一個誘因。

Bixler等[3]的研究提示, 老年睡眠呼吸障礙患者中樞性病變增多, 而中樞性呼吸暫停常因呼吸驅(qū)動力減弱、上氣道肌肉活動下降而伴有部分或完全上氣道塌陷; 其次, 在氧含量正常時表現(xiàn)為單純性打鼾的患者, 在缺氧的狀態(tài)下也可誘發(fā)阻塞性低通氣或呼吸暫停。

3 老年SAHS患者特異的臨床表現(xiàn)

與青中年人相比, SAHS的典型癥狀（打鼾、呼吸暫停、覺醒時頭痛和口渴、白天困倦）等在老年人中不明顯。隨著年齡增大, 老年患者呼吸動力減小, 鼾聲較成年人小, 有時甚至不易覺察。此外, 老年患者還應(yīng)注意以下幾點。

3.1 夜尿

老年人可因夜尿頻繁造成睡眠中斷, 中度至重度睡眠呼吸障礙往往伴隨這些癥狀。因此, 評價老年患者的睡眠需注意夜尿頻繁的影響。

3.2 認知功能

認知功能損害和睡眠呼吸之間的關(guān)系是多方面的。首先, 老年癡呆癥和SAHS是老年人常見的疾病, 并可能并存于部分患者, 認知障礙可由睡眠中斷和（或）間歇性缺氧引起; 其次, 在老人中由于睡眠中斷和（或）間斷低氧可造成認知功能障礙, 并可能被視為癡呆的早期征兆。事實上, 已有嚴重的睡眠呼吸暫停被誤診為老年癡呆癥的病例報告。有研究報道, SAHS和阿爾茨海默病相關(guān)基因載脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）基因型相關(guān)[4]。最近的一項研究表明在慢性間歇低氧暴露下ApoE缺失小鼠較野生型小鼠有更大的神經(jīng)功能障礙[5]。由此可知兩種疾病的關(guān)聯(lián)是復(fù)雜的, 值得進一步研究。

3.3 跌倒

老年人跌倒可能會有嚴重后果。在有反復(fù)跌倒傾向的老年人應(yīng)明確其病因并考慮SAHS的可能性, 還應(yīng)考慮夜尿、嗜睡、注意力不集中等增加意外跌倒風險的可能。

3.4 駕駛

嗜睡相關(guān)的交通意外是SAHS常見的潛在并發(fā)癥, 甚至在患者無主觀感覺嗜睡時即存在客觀的嗜睡和（或）注意力不足, 從而存在發(fā)生交通事故的風險。在老年人, 影響駕駛能力的其他障礙可能與SAHS并存, 如視覺或聽覺障礙、認知功能障礙和藥物的使用, 進一步降低安全駕駛的可能性。在許多國家, 未經(jīng)治療的睡眠呼吸暫?；颊卟荒塬@取、持有或更新駕照。因此, 老年睡眠呼吸暫?；颊叩呐R床評估必須包括對駕駛能力評估。不過, 目前還沒有針對SAHS患者的合適的駕駛評估。如果SAHS是削弱患者駕駛能力唯一的因素, 睡眠專家應(yīng)告知患者停止駕駛很可能只是暫時的, 因為通過持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療可減少交通意外的風險。

4 老年SAHS的診斷標準

成人SAHS的診斷一般是以AHI＞5/h為標準, 但未提到年齡對診斷存在潛在的影響。針對老年患者, 有學(xué)者提出需修改診斷標準[6], 但尚未被大規(guī)模研究支持。

多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography, PSG）是診斷SAHS的金標準。近期有關(guān)于Berlin問卷針對診斷老年SAHS的研究, 但并不特異[7]。在實驗中, 同一患者每次AHI不同是常見的。與中青年患者相同, 單純一次夜間的PSG可作為老年患者SAHS的診斷, 但如果1次PSG為陰性, 推薦行第2次的 PSG 協(xié)助診斷[8]。在監(jiān)測過程中記錄方法的選擇需要考慮老年患者睡眠的獨特特點。例如, 不寧腿綜合征在老年患者中較為普遍并且可能與SAHS并存, 可導(dǎo)致睡眠片段化及白天的癥狀, 因此, 在可能的情況下需包含脛前肌電圖的檢查。另外, 許多因素（包括睡眠生理變化、藥物等）可能影響總睡眠時間及睡眠結(jié)構(gòu), 因此, PSG應(yīng)盡可能完善。

5 老年SAHS患者并發(fā)癥及結(jié)局

在過去的20年中, 對于SAHS影響老年患者總死亡率的研究有矛盾的結(jié)果。一些研究者認為, SAHS與老年患者死亡率增加有關(guān), 并可能與心血管事件相關(guān); 而另有研究者則認為, SAHS增加50歲以下的死亡率, 而老年患者中SAHS與無SAHS的死亡率相同[9]。

5.1 心血管疾病

近期的研究表明, 如果排除慢性心力衰竭, SAHS患者中心血管疾病的死亡率隨著年齡升高顯著下降[10]。對此的解釋之一是因為老年患者的數(shù)據(jù)是在中青年患者于嚴重SAHS中存活后采集的數(shù)據(jù)。此外, 還有學(xué)者提出反復(fù)間歇性缺氧可使人體做出相應(yīng)的調(diào)節(jié), 從而可能對心血管系統(tǒng)起一定的保護作用[11]。當然, 這些結(jié)論還需大規(guī)模臨床研究證實。另外, 最近的一個暴露于慢性間歇低氧的大鼠實驗?zāi)M研究表明, 心肌組織對于氧化應(yīng)激的抵抗存在年齡相關(guān)性[12]。無論這種抵抗是否存在于其他組織, 但至少可以說明老年人對于睡眠呼吸暫停有更大的耐受性。

5.2 認知功能

在SAHS的老年患者中, 通常存在認知功能障礙。目前還沒有關(guān)于為何老年比年輕人對間歇性缺氧造成的嗜睡和認知功能障礙更敏感的研究。然而, 在暴露于間歇性低氧大鼠實驗研究證明, 與年幼鼠相比, 老年大鼠顯示更大的學(xué)習能力受損, 這與神經(jīng)細胞凋亡的增加相一致[13]。

總之, 老年SAHS患者的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)不同研究所獲得結(jié)果是不一致的, 有研究認為, 盡管在老年人中SAHS患病更普遍, 但預(yù)后相對較好; 但有些研究認為SAHS在老年患者中更為嚴重。造成研究之間的差異可能是由于各個研究對SAHS的定義不同, 不同研究中對于老年SAHS的定義可能為AHI＞5/h或＞10/h[14]或＞15/h[15]。

6 老年SAHS患者治療方案的選擇

目前, CPAP是SAHS的推薦治療方案。目前的研究證實, 年齡不是接受和遵守CPAP的影響因素, 針對老年患者使用CPAP治療的研究指出, 老年患者依從性與年輕患者無明顯差別, 不過, 在可能需要治療的老年患者應(yīng)當應(yīng)用較低的壓力[16]。CPAP在老年患者中可提高警覺性, 改善神經(jīng)認知、記憶、執(zhí)行功能, 減少睡眠中斷, 改善血管阻力、血小板凝聚力, 與中青年患者相比, 老年患者應(yīng)用CPAP治療后氣道阻力降低和肺容量增加更為明顯[16]。

口腔矯正裝置以及外科手術(shù)是成年SAHS治療的常用方法, 但是因為老年人牙列不整多見, 口腔矯正裝置應(yīng)用較少。關(guān)于外科手術(shù)治療方面老年SAHS患者明顯少于中青年患者, 國外學(xué)者的回顧性分析表明, 可能與患者及醫(yī)生擔心老年人手術(shù)并發(fā)癥高有關(guān)[17]。

[1] Young T, Palta M, Dempsey J,. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J].N Engl J Med, 1993, 328(17): 1230-1235.

[2] Hoch CC, Reynolds CF 3rd, Monk TH,. Comparison of sleep-disordered breathing among healthy elderly in the seventh, eighth, and ninth decades of life[J]. Sleep, 1990, 13(6): 502-511.

[3] Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T,. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157(1): 144-148.

[4] Kadotani H, Kadotani T, Young T,. Association between apolipoprotein E epsilon4 and sleep-disordered breathing in adults[J]. JAMA, 2001, 285(22): 2888-2890.

[5] Kheirandish L, Row BW, Li RC,. Apolipoprotein E-deficient mice exhibit increased vulnerability to inter-mittent hypoxia-induced spatial learning deficits[J]. Sleep, 2005, 28(11): 1412-1417.

[6] Ancoli-Israel S, Coy T. Are breathing disturbances in elderly equivalent to sleep apnea syndrome[J]? Sleep, 1994, 17(1): 77-83.

[7] Sforza E, Chouchou F, Pichot V,. Is the Berlin questionnaire a useful tool to diagnose obstructive sleep apnea in the elderly[J]? Sleep Med, 2011, 12(2): 142-146.

[8] Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T,. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005[J]. Sleep, 2005, 28(4): 499-521

[9] Mant A, King M, Saunders NA,. Four-year follow-up of mortality and sleep-related respiratory disturbance in non-demented seniors[J]. Sleep,1995, 18(6): 433-438.

[10] Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome: declining mortality rates with age[J]. Eur Respir J, 2005, 25(3): 514-520.

[11] Lavie L, Lavie P. Ischemic preconditioning as a possible explanation for the age decline relative mortality in sleep apnea[J]. Med Hypotheses, 2006, 66(6): 1069-1073.

[12] Bianchi G, Di Giulio C, Rapino C,. p53 and p66 proteins compete for hypoxia-inducible factor 1 alpha stabilization in young and old rat hearts exposed to intermittent hypoxia[J].Gerontology, 2006, 52(1): 17-23.

[13] Gozal D, Row BW, Kheirandish L,. Increased susceptibility to intermittent hypoxia in aging rats: changes in proteasomal activity, neuronal apoptosis and spatial function[J]. J Neurochem,2003, 86(6): 1545-1552.

[14] Bliwise DL, Bliwise NG, Partinen M,. Sleep apnea and mortality in an aged cohort[J]. Am J Public Health, 1988, 78(5): 544-547.

[15] Mant A, King M, Saunders NA,. Four-year follow-up of mortality and sleep-related respiratory disturbance in non-demented seniors[J]. Sleep, 1995, 18(6): 433-438.

[16] Kostikas K, Browne HA, Ghiassi R,. The determinants of therapeutic levels of continuous positive airway pressure in elderly sleep apnea patients[J]. Respir Med, 2006, 100(7): 1216-1225.

[17] Jones TM, Earis JE, Calverley PM,. Snoring surgery: a retrospective review[J].Laryngoscope, 2005, 115(11): 2010- 2015.

（編輯: 任開環(huán)）

Sleep apnea-hypopnea syndrome in the elderly

LIU Jie, XIAO Yi

(Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

The sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS) in the elderly is not rare. The pathogenesis and clinical manifestations have the characteristics specific for the elderly. The diagnosis criteria are also different with those of the non-elderly. The complications are usually more serious. Continuous positive airway pressure is the first choice for the treatment. In this paper, we reviewed the prevalence, the pathogenesis, the clinical manifestations, the diagnosis criteria, the complications and outcomes, and the treatment of SAHS in the elderly by comparing with those in the non-eldelry.

sleep apnea-hypopnea syndrome; elderly; diagnosis; treatment.

R563

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00039

2011-05-13;

2011-07-11

肖 毅, Tel: 010-65295037, E-mail: xiaoyipumch@yahoo.com.cn