中樞性頭暈與眩暈的臨床觀點(diǎn)

李曉薈, 姜樹軍

中樞性頭暈與眩暈的臨床觀點(diǎn)

李曉薈, 姜樹軍

（海軍總醫(yī)院干部病房神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100048）

頭暈為神經(jīng)科門診最常見的主訴。從頭暈原因的定位角度, 可將頭暈分為中樞性頭暈和周圍性頭暈兩大部分。中樞性頭暈占全部頭暈的25%, 雖然比例較低, 但因其病情復(fù)雜, 判斷困難, 預(yù)后較差, 更引起臨床醫(yī)師的重視。近年來隨著頭暈的概念和所涵蓋的內(nèi)容發(fā)生變化, 中樞性頭暈的概念和內(nèi)容也發(fā)生了相應(yīng)的變化。大部分國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為頭暈包括眩暈、平衡失調(diào)感（不穩(wěn)感）、暈厥前狀態(tài)、精神性頭暈四個部分; 相應(yīng)而言, 中樞性頭暈包括中樞性眩暈、中樞性平衡失調(diào)感、暈厥前狀態(tài)和精神性頭暈。本文分別介紹了中樞性頭暈4個亞型的概念、定位、特點(diǎn)和常見的中樞性頭暈疾病, 對中樞性頭暈近年的變化和進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

頭暈; 眩暈; 中樞性頭暈; 中樞性眩暈

最近國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為, 頭暈是一個非特異總體名詞[1-3], 患者用來描述平衡失調(diào)感或不穩(wěn)感[4]。頭暈包括四個范疇:（1）眩暈;（2）平衡失調(diào)感（不穩(wěn)感）;（3）暈厥前狀態(tài);（4）精神性頭暈[5]。

從頭暈原因的神經(jīng)定位角度, 可將頭暈分為中樞性頭暈和周圍性頭暈兩大部分。中樞性頭暈指的是非迷路病變、非周圍性原因引起的頭暈; 換言之中樞性頭暈是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常引起的頭暈。反之, 由迷路病變和周圍神經(jīng)病變引起的頭暈為周圍性頭暈。從頭暈的現(xiàn)代概念來看, 中樞性頭暈包括眩暈、平衡失調(diào)感、暈厥前狀態(tài)、精神性頭暈四個部分, 而周圍性頭暈僅包括眩暈和平衡障礙感兩個部分。中樞性頭暈占全部頭暈的25%[6]。雖然中樞性頭暈僅占全部頭暈的25%, 但其潛在危害大, 能危及患者生命, 所以一直受到高度關(guān)注。近年來隨著頭暈的概念和所涵蓋的內(nèi)容發(fā)生變化, 中樞性頭暈的概念和內(nèi)容也發(fā)生相應(yīng)的變化。自從20世紀(jì)70年代末和80年代頭顱CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）問世以來, 醫(yī)學(xué)界對中樞性頭暈的認(rèn)識迅速提高, 近10年來應(yīng)用正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)（positron-emission tomography, PET）和功能性磁共振成像（functional MRI, fMRI）進(jìn)行的腦功能研究, 揭示出了前庭皮層的新部位。本文就這些進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中樞性頭暈各亞型的概念、定位、特點(diǎn)

1.1 中樞性眩暈的概念、定位、特點(diǎn)

1.1.1 中樞性眩暈的概念 前庭中樞系統(tǒng)病變會導(dǎo)致中樞性眩暈[7]。臨床上將腦干、小腦神經(jīng)核及核上性病變引起的眩暈稱為中樞性眩暈, 反之則稱為周圍性眩暈[8]。

1.1.2 中樞性眩暈的定位 前庭系統(tǒng)由周圍和中樞部分組成。半規(guī)管、耳石（橢圓囊和球囊）及前庭神經(jīng)是前庭系統(tǒng)的周圍部分。前庭復(fù)合核、前庭小腦（古小腦）、腦干、脊髓及前庭皮層是前庭系統(tǒng)的中樞系統(tǒng)。前庭中樞系統(tǒng)是一個復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò), 包含眾多神經(jīng)核團(tuán)和上行及下行通路。其中最為主要的結(jié)構(gòu)是前庭神經(jīng)核、丘腦后外側(cè)核和前庭皮層。近年來在前庭皮層的研究上不斷有新的進(jìn)展[9], 目前認(rèn)為前庭皮層由數(shù)個獨(dú)立的皮層區(qū)組成, 包括顳頂交界區(qū)、島葉后區(qū)、上顳回、頂下小葉和額中回皮層（對應(yīng)于Broadman 6區(qū)）[10]。前庭小腦系統(tǒng)指絨球和小結(jié)[5], 該處病變能引起中樞性位置性眩暈和眼震, 極易與良性陣發(fā)性位置性眩暈混淆, 需采用頭顱CT或MRI進(jìn)行鑒別診斷[11]。

1.1.3 中樞性眩暈的特點(diǎn) 中樞性眩暈的運(yùn)動錯覺不嚴(yán)重, 伴隨的自主神經(jīng)反應(yīng), 如惡心和嘔吐輕微, 但常伴隨局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征, 并有顯著的中樞性眼震。所謂中樞性眼震是指純粹的垂直性/旋轉(zhuǎn)性眼震、或多方向眼震, 眼震常常粗大, 不受視覺注視抑制[12]。中樞性眩暈持續(xù)時間長, 不改善或改善非常緩慢[13]。

周圍性眩暈的運(yùn)動錯覺嚴(yán)重, 伴隨的自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重, 經(jīng)常導(dǎo)致劇烈惡心、嘔吐, 容易伴發(fā)耳鳴和聽力喪失。周圍性眩暈的眼震通常受視覺注視抑制[5]。周圍性眩暈由于有快速的中樞代償機(jī)制, 數(shù)天至數(shù)周就會改善[13]。

1.2 中樞性平衡失調(diào)感的概念、定位、特點(diǎn)

1.2.1 中樞性平衡失調(diào)感的概念 中樞性平衡失調(diào)感是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的不平衡或不穩(wěn)感, 等同于無眩暈的頭暈[12]; 而周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變及迷路病變急性期過后引起的平衡失調(diào)感為周圍性平衡失調(diào)感。

1.2.2 中樞性平衡失調(diào)感的定位

（1）前庭中樞病變: 前庭中樞病變急性期過后, 或前庭中樞緩慢損害, 隨著逐漸產(chǎn)生的前庭適應(yīng), 出現(xiàn)平衡失調(diào)感, 但無眩暈[5], 其性質(zhì)為中樞性平衡失調(diào)感; 周圍前庭病變在急性期過后, 眩暈癥狀消失, 所遺留的平衡失調(diào)感, 為周圍性平衡失調(diào)感, 如慶大霉素中毒遺留的平衡失調(diào)感即為周圍性平衡失調(diào)感。

（2）本體覺傳導(dǎo)束病變: 脊髓小腦變性病和脊髓結(jié)核等引起的脊髓后索病變, 導(dǎo)致深感覺減弱或缺失, 患者產(chǎn)生平衡失調(diào)感[14], 屬中樞性平衡失調(diào)感; 而周圍神經(jīng)中的深感覺纖維病變產(chǎn)生的平衡失調(diào)感, 屬周圍性平衡失調(diào)感。

（3）腦白質(zhì)疏松: 近年來研究發(fā)現(xiàn), 慢性平衡失調(diào)感與腦白質(zhì)疏松有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。其原因為小動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦白質(zhì)小動脈狹窄甚至閉塞至腦灌注下降[7], 引起中樞性平衡失調(diào)感。典型表現(xiàn)是患者坐位和臥位無平衡失調(diào)感, 行走則出現(xiàn)平衡失調(diào)感和踵趾步態(tài)障礙。

（4）其他部位病變: 中樞視覺傳導(dǎo)束和視覺皮層功能障礙, 以及額葉、小腦、基底節(jié)功能障礙也能引起中樞性平衡失調(diào)感[12]。

1.2.3 中樞性平衡失調(diào)感的特點(diǎn) 中樞性平衡失調(diào)感的特點(diǎn)是無眩暈, 常伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征, 并有相應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)改變; 而周圍性平衡失調(diào)感則不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征, 影像學(xué)上無中樞神經(jīng)系統(tǒng)責(zé)任病灶。

1.3 暈厥前狀態(tài)的概念、定位、特點(diǎn)

1.3.1 暈厥前狀態(tài)的概念 暈厥前狀態(tài)指的是在暈厥前期出現(xiàn)的頭昏眼花感, 無眩暈, 恰好發(fā)生在意識喪失之前。暈厥前狀態(tài)為中樞性頭暈所特有, 周圍性頭暈無暈厥前狀態(tài)。

1.3.2 暈厥前狀態(tài)的定位 引起暈厥的原因也就是引起暈厥前狀態(tài)的原因。經(jīng)典的暈厥發(fā)生機(jī)制幾乎均為全腦血流下降, 其原因分為心血管性、神經(jīng)性、神經(jīng)心血管性（血管迷走性）、代謝性及精神性原因[15]。近年發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）和基底動脈型偏頭痛導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)缺血, 也能引發(fā)暈厥及暈厥前狀態(tài)[16]。

1.3.3 暈厥前狀態(tài)的特點(diǎn) 暈厥前狀態(tài)的體征和癥狀, 包括總體力弱、平衡失調(diào)感、頭痛、視覺、視覺模糊、出汗、感覺異常、蒼白、惡心和嘔吐, 通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘, 出現(xiàn)于意識喪失之前。暈厥前狀態(tài)的可以是自發(fā)的, 也可由直立或特定的因素引起。

1.4 精神性頭暈的概念、定位、特點(diǎn)

1.4.1 精神性頭暈的概念 精神性頭暈指由特定的精神因素刺激后發(fā)生的平衡失調(diào)感。為中樞性頭暈所獨(dú)有, 周圍性頭暈不包括精神性頭暈。

1.4.2 精神性頭暈的定位 與精神活動有關(guān)的腦區(qū)主要是邊緣系統(tǒng)和額葉皮層下環(huán)路, 這些部位受損能發(fā)生精神異?；蛐袨椤⑷烁窀淖? 包括產(chǎn)生精神性頭暈; 但單純的精神刺激因素也能引發(fā)精神性頭暈[17]。一定的精神刺激因素和社會事件因素是精神性頭暈患者發(fā)病的主要原因。另外, 原發(fā)性前庭疾患也能誘發(fā)繼發(fā)性精神性頭暈[16]。

1.4.3 精神性頭暈的特點(diǎn) 主要表現(xiàn)為漂浮感、搖擺感、游泳感、眼花感、內(nèi)在旋轉(zhuǎn)感、脫離軀體感。精神性頭暈發(fā)作常伴隨害怕或大禍臨頭的感覺, 另外還具有心悸、出汗、氣短或感覺異常等表現(xiàn)[7]?；颊咴V平衡失調(diào)感但從不跌倒, 客觀查體正常, 無自發(fā)眼震[16]。

2 引起中樞性頭暈的常見疾病

2.1 腦血管病

在引起中樞性頭暈的腦血管病中, 既有缺血性疾病又有出血性疾病。臨床上以缺血性腦血管病居多。椎-基底動脈系統(tǒng)的一過性或永久性血管閉塞, 如椎動脈、基底動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈和小腦上動脈閉塞, 可引起頭暈。因為內(nèi)耳血供來源于小腦前下動脈, 腦血管病引起的頭暈可以是周圍性的, 也可以是中樞性的[5]。

在引起頭暈的缺血性腦血管疾病中, 又以椎-基底動脈TIA居多, 其頭暈有如下特點(diǎn): 發(fā)作性眩暈或平衡失調(diào)感, 持續(xù)1~15min, 可同時發(fā)生復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、猝倒和肢體笨拙。小腦后下動脈和小腦前下動脈之間的椎動脈遠(yuǎn)端段閉塞或鎖骨下動脈盜血綜合征產(chǎn)生的TIA, 可只出現(xiàn)眩暈癥狀。椎-基底動脈TIA還可引起暈厥及暈厥前狀態(tài)[16]。

椎動脈夾層導(dǎo)致椎動脈血流減少和中斷, 也可引發(fā)頭暈。但先出現(xiàn)頭痛和頸痛, 而后出現(xiàn)頭暈及腦干梗死的其他表現(xiàn)。大腦中動脈支配范圍的島葉梗死, 能引起旋轉(zhuǎn)性眩暈、身體橫向移動。

在頭顱CT和MRI問世之前, 腦卒中很少被當(dāng)作反復(fù)發(fā)作性眩暈的原因。盡管腦卒中在眩暈的發(fā)病中的作用還有爭論, 但影像研究確定, 眩暈可以是小腦和腦干梗死的單一癥狀[7]。

2.2 偏頭痛

25%的偏頭痛患者可以發(fā)生眩暈。據(jù)推測, 偏頭痛中的眩暈可能起源于波及前庭周圍或前庭中樞結(jié)構(gòu)的擴(kuò)布性抑制、腦灌注局部改變、神經(jīng)遞質(zhì)釋放及陣發(fā)性離子通道功能障礙[18]。

偏頭痛引起的眩暈有三類[19]: 基底型偏頭痛、兒童良性陣發(fā)性眩暈和偏頭痛性眩暈（前庭性偏頭痛）?；仔推^痛是有先兆的偏頭痛的一個亞型, 其特點(diǎn)是枕部出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的頭痛, 頭痛之前有基底動脈支配區(qū)的先兆癥狀, 先出現(xiàn)視覺先兆, 然后出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力減弱、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、雙側(cè)感覺異常、及局部麻痹和認(rèn)知障礙。在基底型偏頭痛的治療中, 禁用曲普坦類藥物, 因其具有引起血管痙攣和腦卒中的危險[12]。

兒童良性陣發(fā)性眩暈, 在1～4歲發(fā)病, 表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈和平衡失調(diào), 通常伴有惡心和嘔吐, 但不伴頭痛, 持續(xù)30 s至20 min。到青春期部分患者癥狀完全消失, 部分患者演化成偏頭痛。使用偏頭痛預(yù)防方法能有效地減少兒童良性陣發(fā)性眩暈的發(fā)作頻率。

偏頭痛性眩暈是由指偏頭痛引起的前庭功能異常, 在發(fā)作過程中表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天的自發(fā)性或位置性眩暈和偏頭痛癥狀。偏頭痛眩暈可以根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)診斷:（1）反復(fù)發(fā)生的前庭癥狀; （2）根據(jù)國際頭痛學(xué)會診斷的偏頭痛; （3）至少在2次眩暈發(fā)作中, 出現(xiàn)過下列一項偏頭痛癥狀, 頭痛、畏聲、畏光、閃光暗點(diǎn)或其他先兆; （4）排除其他原因。嚴(yán)重者需要前庭抑制劑和偏頭痛藥物治療[20]。

2.3 多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化炎癥板塊累及前庭神經(jīng)根、前庭神經(jīng)核和其中樞聯(lián)系纖維, 會產(chǎn)生劇烈的眩暈, 甚至產(chǎn)生單一位置性眩暈, 常誤診為耳源性眩暈。小腦腳或小腦半球受脫髓鞘炎癥影響, 會出現(xiàn)眩暈或平衡失調(diào)感、共濟(jì)失調(diào)、眼震。當(dāng)聽神經(jīng)核也受累時, 伴聽力突然喪失[21]。

2.4 癲癇

癲癇是眩暈的罕見原因。在單純局灶性癲癇發(fā)作過程中可以出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)感或單側(cè)耳鳴, 眩暈或平衡失調(diào)感也可作為癲癇的先兆出現(xiàn)[12], 額-顳-頂區(qū)的前庭皮層神經(jīng)元異?？煞烹娨鸫祟惏d癇發(fā)作。額葉、丘腦癲癇產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性癇性發(fā)作, 表現(xiàn)為圍繞身體縱軸超過180°以上的身體旋轉(zhuǎn)、語言停滯, 繼而出現(xiàn)全身抽搐[22]。

2.5 后顱窩腫瘤

后顱窩腫瘤可以產(chǎn)生前庭或小腦功能障礙, 出現(xiàn)眩暈、平衡失調(diào)感和聽力障礙[23]。后顱窩腫瘤最典型的癥狀是平衡失調(diào)感和眼震[12]。由于腫瘤緩慢生長, 前庭系統(tǒng)逐漸產(chǎn)生適應(yīng), 眩暈癥狀并不常見[5]。

2.6 亞急性小腦變性

亞急性小腦變性是一種癌癥并發(fā)癥, 免疫因素在其發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。在亞急性小腦變性患者體內(nèi)可檢測到副腫瘤抗體: 抗Yo, Ri, Hu Tr及mGluR1抗體。亞急性小腦變性的典型表現(xiàn)為突然起病, 在數(shù)月內(nèi)快速進(jìn)展, 患者呈現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震、步態(tài)和四肢共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙, 眩暈消失后可表現(xiàn)為平衡失調(diào)感。兒童成神經(jīng)細(xì)胞瘤引起的副腫瘤性小腦變性病可出現(xiàn)眼陣攣和肌陣攣[12]。

2.7 遺傳性共濟(jì)失調(diào)

遺傳性共濟(jì)失調(diào)患者的頭暈癥狀多為平衡失調(diào)感, 很少表現(xiàn)為眩暈。遺傳性共濟(jì)失調(diào)分常染色體顯性、隱性、X-連鎖和線粒體遺傳類型。成年起病的常染色體顯性共濟(jì)失調(diào)其基因位點(diǎn)編號為SCA1到SCA28。最常見的常染色體隱性共濟(jì)失調(diào)為Friedreich共濟(jì)失調(diào), 該病共濟(jì)失調(diào)癥狀通常20歲以前出現(xiàn), 但也可至60歲方出現(xiàn)。其他罕見的常染色體隱性遺傳性共濟(jì)失調(diào)原因包括共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、無β脂蛋白血癥和植烷酸綜合征。家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)是罕見、獨(dú)特的顯性遺傳的早發(fā)疾病, 其特征為發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)。共有Ⅰ、Ⅱ兩種亞型, Ⅰ型無眩暈, Ⅱ型有眩暈。應(yīng)激、體育鍛煉、飲酒能誘發(fā)共濟(jì)失調(diào)發(fā)作, 持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時消失，乙酰唑胺治療有效[24]。

2.8 顱底畸形

先天性寰椎枕大孔融合、寰樞半脫位、扁平顱底和顱底內(nèi)陷、Chiari I型畸形可引起眩暈和平衡失調(diào)感[25]。

2.9 恐怖性體位性眩暈

恐怖性體位性眩暈是精神性頭暈中的常見類型。由于歷史的原因, 它被命名為恐怖性體位性眩暈, 但實(shí)際上是恐怖性體位性平衡失調(diào)感。它通常在受到特定的精神刺激后發(fā)作, 表現(xiàn)為站立時有平衡失調(diào)感, 但從不跌倒, 伴焦慮和驚恐癥狀, 患者步態(tài)猶豫, 但平衡功能正常。需要心理治療[26]。

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（編輯: 任開環(huán)）

Clinical opinions about central dizziness and vertigo

LI Xiaohui, JIANG Shujun

(Department of Geriatric Neurology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China)

Dizziness is the most frequent chief complaint in neurological clinic. Regarding the position of etiology, dizziness is divided into central dizziness and peripheral dizziness. Although it accounts for 25% only, the central dizziness draws great attention from cliniciansbecause of its complex clinical condition and poor prognosis.In recent years, with the concept and coverage of the dizziness changing, those of central dizziness also change correspondingly. Most scholars hold that dizziness include vertigo, disequilibrium without vertigo, presyncope (near-faint), psychophysiologic dizziness. Correspondingly, central dizziness includes central vertigo, central dysequilibrium without vertigo, central presyncope, and central psychophysiologic dizziness. In this article, we introduced the concept, location, characteristics and common subtypes of central dizziness; we also reviewed its research progress.

dizziness; vertigo; central dizziness; central vertigo

R741

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00038

2011-02-20;

2011-04-17

姜樹軍, Tel: 010-66958501, E-mail: shujun_jiang_beijing@hotmail.com