血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者的護(hù)理觀察

劉進(jìn)

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液透析室，066100)

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，血液凈化技術(shù)日臻完善，延長(zhǎng)了患者的存活時(shí)間。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不同的透析器、不同的透析方式所降低的毒素水平和并發(fā)癥也各不相同。血液透析(HD)是利用彌散清除體內(nèi)溶質(zhì)，或向體內(nèi)補(bǔ)給溶質(zhì)的方法[1]，血液灌流(HP)是利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的目的[2]。我院采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者72例，配合相關(guān)護(hù)理措施，明顯地減輕了患者抽搐、皮膚瘙癢等癥狀，提高了患者的睡眠質(zhì)量，彌補(bǔ)了單純血液透析的缺點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008-01—2011-09采用HD聯(lián)合HP治療慢性尿毒癥患者72例，其中男43例，女29例；年齡30～74歲。69例患者存在意識(shí)障礙、食欲減退、四肢不自主抖動(dòng)等癥狀；3例患者存在睡眠障礙，食欲減退。72例患者透析時(shí)間1～5年，透析頻率為2～3次/周。

1.2 方法

1.2.1 材料 血液透析采用NCU-12透析機(jī)，透析器為醋酸纖維膜，透析液為碳酸氫鹽透析液，血液灌流器使用一次性HA130型樹(shù)脂灌流器。

1.2.2 預(yù)沖方法 將灌流器串聯(lián)在透析器之前，先用質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖溶液預(yù)沖灌流器，然后用1 500 mL肝素生理鹽水溶液(內(nèi)含肝素100 mg)以150～180 mL/min流量沖洗，再用500 mL的肝素生理鹽水 (內(nèi)含肝素100 mg)預(yù)沖，最后再?zèng)_250～300 mL生理鹽水，并用手輕輕拍打和轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器和透析器，以排除氣泡并除去微粒，使全部管路、灌流器、透析器均勻充滿液體。

1.2.3 治療方法 肝素量因人而異，首量給20 mg，每小時(shí)追加5 mg；低分子肝素首量給予2 500 IU，每小時(shí)追加500 IU。采用HD聯(lián)合HP治療時(shí)血流量為180～200 mL/min，治療2 h，使灌流器達(dá)到飽和，然后撤掉灌流器，繼續(xù)行HD治療，血流量調(diào)至200～260 mL/min直至透析結(jié)束。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 向患者及其家屬說(shuō)明引起睡眠障礙、皮膚瘙癢等癥狀的原因和治療方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使用材料，治療費(fèi)用等，得到患者及家屬的理解，從而可消除或減輕焦慮、恐懼、緊張等心理。

2.2 吸附劑過(guò)敏的護(hù)理 由于灌流器中吸附劑的主要成分為樹(shù)脂，患者極易出現(xiàn)生物不相容性的癥狀。主要表現(xiàn)為灌流治療開(kāi)始后0.5～1 h，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難或血小板一過(guò)性下降。此時(shí)，一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松，吸氧等處理；如果經(jīng)過(guò)上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)終止灌流治療。

2.3 管道的護(hù)理 隨時(shí)觀察血流量是否充足，流量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因。查看導(dǎo)管有無(wú)打折、扭曲、脫出，各個(gè)接頭是否連接緊密，防止空氣栓塞或脫出出血。

2.4 凝血護(hù)理 密切觀察循環(huán)管路中血液顏色及各種壓力變化，若動(dòng)脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞；若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應(yīng)立即處理[3]，必要時(shí)更換灌流器及管路。

2.5 出血護(hù)理 HP是利用吸附劑吸附毒物及其代謝物，同時(shí)也可以吸附血小板和白細(xì)胞，容易出現(xiàn)穿刺部位出血、滲血，導(dǎo)致繼發(fā)感染[4]。所以治療過(guò)程中和治療后應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向。

3 結(jié)果

顯效：58例(81%)患者意識(shí)狀態(tài)完全恢復(fù)至正常，抽搐及肢體抖動(dòng)消失；有效：10例(14%)患者意識(shí)狀態(tài)有所恢復(fù)，但未恢復(fù)至正常，譫妄、嗜睡減輕，皮膚瘙癢、抽搐及肢體不自主抖動(dòng)有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：4例(6%)患者維持原狀態(tài)。

4 討論

灌流器的吸附速率較高，具有非特異性的選擇作用，首選清除中、大分子毒素，但對(duì)肌酐和尿素這類小分子毒素也有一定的吸附能力[5]，但是，灌流器的吸附作用和吸附位點(diǎn)有一定的限制，一般對(duì)各種毒素的吸附約在2 h接近吸附平衡，即每個(gè)灌流器治療時(shí)長(zhǎng)在2 h左右達(dá)到飽和。HD與HP聯(lián)合治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)了單一的HD及單一的HP治療不足，聯(lián)合治療可將總治療時(shí)間縮短1/3，患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢等癥狀都有不同程度的改善。本組有58名患者行HP聯(lián)合HD治療后睡眠、飲食均有明顯好轉(zhuǎn)，特別是抽搐、皮膚瘙癢癥狀改善尤其明顯，達(dá)81%，比單純HD治療能更好的提高患者的生活質(zhì)量。利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者的代謝產(chǎn)物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，可防止近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量，提高療效，值得臨床推廣。

[1]何長(zhǎng)民.腎臟替代治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：9.

[2]王志剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：346.

[3]梅改芳，昌亞慧，張霞.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病12例護(hù)理觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(13)：90-91.

[4]任淑青，楊俊麗，趙秀芳.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥腦病患者的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(2)：64-65.

[5]陳香美，初啟江.不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用[J].中國(guó)血液凈化，2005，4(11)：581-585.