社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者認知功能影響的對照研究

張銀波， 代光智

社區(qū)精神衛(wèi)生是指應用社會精神病學的理論、研究方法和臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等醫(yī)療技術，對社區(qū)人口中的精神疾病進行預防、治療、康復，并為社區(qū)范圍內(nèi)的居民提供相應和必要的精神衛(wèi)生服務。社區(qū)管理是社區(qū)精神衛(wèi)生的一部分，是指社區(qū)（全科）醫(yī)師或精神?？漆t(yī)師對轄區(qū)內(nèi)的重性精神疾病患者建檔立卡、定期隨訪、藥物調(diào)整、社區(qū)康復的過程。目前，對精神分裂癥患者認知功能障礙的研究已基本統(tǒng)一了觀點，即認知功能障礙在首發(fā)精神分裂癥發(fā)病前或發(fā)病時就已經(jīng)存在。認知功能障礙是精神分裂癥的獨立癥狀，至少85%的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知障礙，特別是在注意、言語記憶和執(zhí)行功能方面［1］。老年精神分裂癥患者的認知功能有一定的損害，而社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者的認知功能影響有何影響，目前國內(nèi)相關的研究較少，因此，本研究的目的就是了解社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究組樣本來源于成都市第四人民醫(yī)院老年病區(qū)出院的精神分裂癥患者；樣本收集時間為2009年4月～2010年4月。對照組樣本來源為成都市第四人民醫(yī)院老年病區(qū)長期住院的精神分裂癥患者。研究組來源為出院患者，患者出院時自愿簽署《重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡同意書》，同意加入“重性精神疾病管理治療項目”，接受社區(qū)醫(yī)生隨訪管理。診斷標準為中國精神障礙分類與診斷標準第3版［2］。納入標準：成都市戶籍；年齡65～75歲。排除標準：分裂情感性精神??；酒精所致精神障礙；腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；其他伴精神癥狀的疾病。由于“重性精神疾病管理治療項目”目前在成都市為試點項目，只有金牛區(qū)、青羊區(qū)和武侯區(qū)納入，因此選擇這3個行政區(qū)的患者作為研究組。社區(qū)管理的內(nèi)容包括定期藥物調(diào)整、家屬及患者的健康教育等，由精神衛(wèi)生專業(yè)機構安排工作人員到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成。另外，各區(qū)殘聯(lián)建立了專門提供精神殘疾患者康復的康復中心（陽光家園），由精神衛(wèi)生專業(yè)機構指派醫(yī)護人員協(xié)助殘聯(lián)工作人員完成，并定期對患者康復情況進行評定。最后獲得研究組樣本78例，對照組樣本86例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況量表 由精神?？漆t(yī)師填寫，包括患者的年齡、性別、教育程度、首次發(fā)病時間、病程和抗精神病藥劑量等。

1.2.2 簡易精神狀態(tài)量表（The Mini－Mental State Examina－tion，MMSE）［3］由精神病專科醫(yī)師評定填寫。MMSE共19項，包括時間定向、地區(qū)定向、語言即刻記憶、物品命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、語言表達能力、描圖，合計30個小項，每項回答或操作正確得1分，總分范圍為0～30分。劃分老年人認知功能障礙的分值為：文盲組≤17，小學組≤20，中學及以上組≤24分。

1.2.3 陽性陰性量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］由精神病?？漆t(yī)師評定填寫。PANSS總共有33個項目，其中包括3個補充項目，分7級評分，得分越高，病情越嚴重。

1.3 評定方法

對研究組和對照組進行基線、6個月和12個月共3次的評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用Epidata 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與邏輯校對，SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。描述性數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標準差）表示；對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗和方差分析；對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 樣本的人口學資料

表1 樣本的人口學資料 ±s

注：＊為氯丙嗪當量（mg）

指標 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t或χ2P性別1.19 0.275男44 48女34 38婚姻狀況2.92 0.234已婚 51 55未婚（含離異或喪偶） 27 31受教育程度（年） 5.2±3.1 5.0±3.3 3.80 0.284年齡（歲） 69.7±6.2 68.6±6.5 1.39 0.167首次發(fā)病年齡（歲） 27.2±9.6 29.7±10.4 1.19 0.235病程（年） 43.2±11.2 44.6±10.8 0.89 0.370住院次數(shù) 4.1±2.0 3.8±1.5 2.70 0.075抗精神病藥劑量＊408.2±168.7 410.5±164.4 1.38 0.673

兩組的男性患者均高于女性；多數(shù)已婚；而小學文化占多數(shù)。年齡、首次發(fā)病年齡、病程、住院次數(shù)和抗精神病藥劑量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。研究組中，認知功能障礙的患者有46人（占59%），對照組中，認知功能障礙的患者有48人（占56%），研究組的比例略高于對照組。

2.2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較

結果顯示，研究組和對照組的MMSE和PANSS基線數(shù)據(jù)和6個月后評分結果差異無統(tǒng)計學意義；12個月后，研究組MMSE評分高于對照組（P＞0.05），而PANSS評分差異無統(tǒng)計學意義。通過自身前后比較（基線與12個月后比較），研究組和對照組的PANSS評分均有所降低：研究組（t＝3.102，P＝0.005），對照組（t＝4.211，P＝0.001 4）。見表2。

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結果 ±s

表2 研究組和對照組MMSE和PANSS比較結果 ±s

評定時間 研究組（n＝78）對照組（n＝86）t P基線MMSE 19.1±4.1 20.3±4.4 1.57 0.115 PANSS 51.3±7.8 53.2±7.4 1.02 0.307 6個月后MMSE 20.8±3.7 19.2±4.1 1.40 0.161 PANSS 47.4±6.5 46.4±7.8 0.59 0.555 12個月后MMSE 23.5±5.2 19.5±4.5 2.35 0.013 PANSS 48.2±8.1 47.8±6.9 0.29 0.784

3 討論

目前精神分裂癥患者的社區(qū)治療和監(jiān)管已經(jīng)是精神分裂癥患者康復的主要途徑，因此，成都市初步建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡，從而加強對精神病患者的社區(qū)管理。精神分裂癥患者康復后，認知功能的損害程度對其生活質(zhì)量的提高及社會功能的恢復起主要的作用，患者生活質(zhì)量的好壞和能否回歸社會都要依賴于良好的認知功能，因此認知功能的損害與否對精神病患者異常重要。

最近的一些研究結果顯示，記憶障礙和注意障礙是精神分裂癥兩個相對獨立的癥狀。記憶障礙在精神分裂癥疾病發(fā)展中具有穩(wěn)定性，是精神分裂癥的主要殘缺癥狀之一，它反映了海馬功能的缺陷［5］。其中工作記憶障礙是精神分裂癥神經(jīng)認知缺陷中的核心障礙，是分裂癥認知受損的標志［6，7］。Daniel等［8］認為，隨著病程的延長，精神分裂癥患者存在注意障礙。另外，一些研究認為，執(zhí)行功能障礙在患者發(fā)病前甚至兒童期這種障礙即已存在［9，10］。同時有研究顯示，精神癥狀本身，尤其是陰性癥狀可以影響患者的認知功能，而傳統(tǒng)的抗精神病藥物則能夠損害患者的認知功能［11，12］。

本研究組和對照組患者的MMSE評分在6個月后差異無統(tǒng)計學意義，而12個月后差異具有統(tǒng)計學意義：研究組的認知功能恢復要好于對照組。雖然兩組的精神癥狀（PANSS）始終沒有統(tǒng)計學差異，但從自身前后對比來看，對照組PANSS變化更大，說明對照組自身精神癥狀改善較研究組明顯。而精神癥狀本身可以影響患者的認知功能，因此，就目前結論，難以認定社區(qū)管理對老年精神分裂癥患者的認知功能康復要優(yōu)于住院患者。

總之，認知功能障礙是精神分裂癥核心癥狀之一，廣泛的認知功能損害涉及感知、注意、記憶、執(zhí)行功能、語言和非語言表達各個方面。而社區(qū)管理治療作為目前精神疾病防治的主要方式有著重要意義，它不僅能降低重性精神疾病患者的肇事肇禍率，還能改善老年精神分裂癥患者的精神癥狀，因此應該作為一項長期穩(wěn)定的措施堅持。由于本次研究中研究組患者的癥狀有所改善，而癥狀改善會影響認知功能，因此本次研究難以認定社區(qū)管理能夠改善老年精神分裂癥患者的認知功能。

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