龔瑜, 徐峰, 周亮
惡性腫瘤是我國人群第1位死因[1]。其中乳腺癌已是我國女性惡性腫瘤死因第1位,其發(fā)病率也位居大城市女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[2]。無論從臨床還是公共衛(wèi)生角度,要有效改善乳腺癌預(yù)后并提高生存率,早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是關(guān)鍵,且能減少治療成本。而早發(fā)現(xiàn)和早診斷受到患者自身求醫(yī)行為的影響,本文即從社會醫(yī)學(xué)角度針對乳腺癌患者求醫(yī)過程中的就診延誤現(xiàn)象,綜述近幾十年國內(nèi)外相關(guān)研究進展。
國外早期研究中提到的延誤(delay)泛指患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀到被診斷為癌癥的這一時間段[3],或為首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次去醫(yī)院就診這一時間段[4],尚未對延誤進行系統(tǒng)的分類和界定。我國將癌癥患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀到接受正式治療這一時期分為如下3個階段:①就診延誤(patient delay):即首診延誤,是指患者首次發(fā)現(xiàn)癌癥可疑癥狀至首次就診于醫(yī)療機構(gòu)這一階段。一般將延誤時間超過3個月定義為就診延誤。也有少數(shù)研究定義為超過4個星期[5,6]。②診斷延誤(diagnosis delay):是指首次就診至確診為癌癥這一時間段。③治療延誤(treatment delay):從確診為癌癥至接收對癥治療這一時間段。
實際操作中,確診的過程也是治療的過程,如乳腺癌切除手術(shù)既是一種治療手段,同時也是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果確診。因此,診斷延誤和治療延誤也較難明顯區(qū)分,可以統(tǒng)稱為系統(tǒng)延誤(system delay)。
可及的文獻顯示,早在20世紀(jì)50年代,美國學(xué)者Robbins[3]提出了癌癥患者在就診和治療過程中存在延誤,并于1957年報道了乳腺癌手術(shù)患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到接受治療的總延誤時間與患者術(shù)后5年生存率存在負相關(guān)。之后 Wilkinson[4]和Elwood[7]相繼通過更大樣本的乳腺癌病例研究發(fā)現(xiàn),就診延誤時間與癌癥分期存在顯著正相關(guān),就診延誤時間較長的患者預(yù)后較差。Richards等[8]的 Meta分析表明,乳腺癌患者就診延誤時間超過3個月,其5年生存率降低12%。近10年來,歐洲的研究結(jié)果顯示,在一些發(fā)達國家尤其是英國和丹麥,雖然癌癥的診療技術(shù)在不斷進步,但是癌癥患者(包括乳腺癌)的生存率并未明顯提高[9,10]。以上可見,要切實提高乳腺癌生存率,就診延誤在乳腺癌的早期預(yù)防中不可忽視。
乳腺癌在發(fā)達國家發(fā)病率較高,國外對乳腺癌患者的就診延誤關(guān)注較早,相關(guān)研究較多。英國學(xué)者Facione[11]在1993年對自1975年之后的相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述后,報道34%的女性乳腺癌患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的時間超過3個月。Richards等[12]對某醫(yī)院15年間收治的2 964名女性乳腺癌患者的病歷資料進行分析,發(fā)現(xiàn)32%的患者從首次發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的延誤時間超過12周。伊朗Harirchi等[5]2005年報道,對1年內(nèi)入住某醫(yī)院的200個連續(xù)乳腺癌患者就診延誤情況的調(diào)查結(jié)果顯示,就診延誤超過3個月的占42.5%。哥倫比亞、德國報道的乳腺癌就診延誤(超過3個月)發(fā)生率分別為20.3%、18.0%[13,14]。我國關(guān)于就診延誤的研究比較少,學(xué)者陳少輝等[15]對某醫(yī)院連續(xù)6年的252個乳腺癌病例進行分析,發(fā)現(xiàn)91%的患者入院診斷已是II、III、IV期,錯過了最佳治療時機,且84.1%的患者從發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至最終確診時間超過半年(包含就診延誤和診斷延誤);2007年王國蓉等[16]通過對四川省283名乳腺癌患者進行問卷調(diào)查,報道就診延誤(3個月以上)的發(fā)生率為35.7%。總的來說,大約每3~5個乳腺癌患者中,即有1個發(fā)生就診延誤。
研究顯示,年齡較大的乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤[5,6,13,17];同時,Ramirez等[18]的 Mata分析表明,乳腺癌患者的年齡與就診延誤存在顯著正相關(guān)。Facione等[19]曾在1997年報道,乳腺疾病的患者中年齡較小者更易發(fā)生就診延誤,但該研究樣本為方便抽樣,訪談對象來自社區(qū)活動中心和教堂,未能納入年齡較大或較少外出活動的群體,導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。
沒有穩(wěn)定的婚姻是乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險因素,Mohamed等[20]指出,乳腺癌患者的丈夫?qū)ζ渚驮\行為產(chǎn)生明顯影響,即被丈夫鼓勵積極看病的女性較少發(fā)生延誤,而未婚、離婚或喪偶的女性可能缺乏這種支持,從而容易延誤就診。然而在Ramirez等[18]的 Meta分析中,未證實婚姻狀況與就診延誤有關(guān)。此外,也有研究發(fā)現(xiàn),伊朗的已婚乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤,這可能與伊朗傳統(tǒng)文化背景有關(guān),已婚女性在家庭中主要承擔(dān)妻子和母親的角色,很少有時間關(guān)注自身[5]。
文獻報道缺乏對乳腺癌相關(guān)知識的了解、不經(jīng)常進行乳房自檢、缺乏常規(guī)體檢是就診延誤的危險因素[5,21]。在有關(guān)知識的測量方面,Grunfeld等[22]在對英國996名社區(qū)女性進行乳腺癌相關(guān)知識的測量中,將女性對相關(guān)知識的掌握分為4個維度:①對自身終生患乳腺癌危險性大小的估計;②對乳腺癌相關(guān)危險因素的知曉程度;③對乳腺癌潛在癥狀的知曉程度;④對乳腺癌治療方式和結(jié)局的知曉程度。該方法較為全面地測量了女性對乳腺癌的相關(guān)知識,也可以被其他類似研究借鑒。
Sheikh等[23]采用癌癥危險癥狀知識問卷[24]和與該問卷中各條目對應(yīng)的假設(shè)求醫(yī)行為問卷,即由患者自評對每一個可疑癥狀的嚴(yán)重性和因為該癥狀而去就診的意愿強度,評估400個住院病人相關(guān)知識對就醫(yī)行為的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者對癌癥癥狀相關(guān)知識得分與就診意愿呈正相關(guān)(r=0.27,P=0.001),說明知識能對行為產(chǎn)生一定影響,但該研究中的求醫(yī)行為實際上是未觀察到的一種行為預(yù)測。
Feldman等[25]在1983年對664例乳腺癌患者的資料進行分析后,報道了未出現(xiàn)腫塊癥狀的乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險性較大。Meechan[26]和Nosarti等[27]均報道,患者首發(fā)癥狀為腫塊的女性患者就診延誤時間較短,其假設(shè)是患者認(rèn)為乳房腫塊更可能是癌癥的癥狀。
系統(tǒng)綜述提示,某些社會心理學(xué)因素可能影響患者的就診行為[28],但研究并不充分。芬蘭的研究表明,癌癥患者的一些心理因素如不樂觀、缺乏健康堅韌性(health hardiness)和消極的應(yīng)對方式是發(fā)生就診延誤的危險因素[29]。Burgess等[30]采用Bedford生活事件量表和SCID精神疾病診斷工具,分析了生活事件和乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的關(guān)聯(lián),結(jié)果發(fā)現(xiàn),就診延誤與發(fā)現(xiàn)癥狀前1年的生活事件沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián),相反未發(fā)生就診延誤的女性患者報告較多的生活事件,這可能是回憶偏倚造成的假象。
Mohamed等[20]曾對22例晚期乳腺癌患者進行定性訪談,從患者的情緒、應(yīng)對方式、自我控制等方面分析就診延誤發(fā)生的可能影響因素,通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者的丈夫?qū)ζ浒Y狀的看法和反應(yīng)對患者的求醫(yī)行為有較大影響,當(dāng)丈夫建議妻子及時就醫(yī)時,患者延誤時間較少。這提示,社會支持可能對癌癥患者的求醫(yī)行為有一定影響,社會支持較低的患者可能因為社會心理適應(yīng)能力較差,造成心理壓力和悲觀情緒[31,32],影響其自我評價、自尊水平和應(yīng)對方式[33],導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)就診延誤。但尚未有研究采用系統(tǒng)的評價工具定量評估社會支持對求醫(yī)行為的影響。
患者的情緒反應(yīng)也是就診延誤的一個影響因素。Meechan等[26]采用4個條目評估了85名門診乳腺疾病患者發(fā)現(xiàn)癥狀后的情緒反應(yīng),即詢問患者在發(fā)現(xiàn)癥狀后的害怕、焦慮、痛苦和恐懼反應(yīng)程度,答案采用Likert 5級評分法。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者情緒反應(yīng)評分較高者較少發(fā)生延誤。之后Friedman等[34]采用同樣的測量工具對124例門診乳腺疾病患者進行評估,未發(fā)現(xiàn)情緒反應(yīng)評分與就診延誤時間存在顯著相關(guān)。2009年香港學(xué)者Lam[35]同樣對乳腺疾病患者的定性研究表明,阻礙患者及時就醫(yī)的因素之一為患者因癥狀而產(chǎn)生的羞怯和恐懼情緒。
國外研究充分證實了乳腺癌患者就診延誤與預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián),發(fā)生就診延誤的患者預(yù)后較差。且目前已有的研究表明,我國乳腺癌患者的就診延誤情況較為嚴(yán)重,需要從公共衛(wèi)生角度對就診延誤進行深入研究,探討有效的社區(qū)干預(yù)方法,加強社區(qū)健康教育,促進乳腺癌患者及時求醫(yī)和確診。
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