珠海市圍產(chǎn)兒出生缺陷危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施研究

張燕， 趙靜， 胡翀， 張紅忠， 曾淑萍， 李文典， 梁雄， 譚曉燕，黃輝文， 金正平， 戚小兵

出生缺陷是影響人口素質(zhì)的主要原因，也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，存活者也多存在不同程度的功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)今世界各國(guó)引為重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。為了解珠海市圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生的基本情況，調(diào)查可疑危險(xiǎn)因素，實(shí)施綜合干預(yù)措施并評(píng)估其干預(yù)效果，達(dá)到提高出生人口素質(zhì)的目的，本文對(duì)珠海市2006年10月～2010年9月出生缺陷資料進(jìn)行分析研究，對(duì)先天畸形兒的雙親進(jìn)行了病例對(duì)照研究，調(diào)查其危險(xiǎn)因素，并對(duì)綜合干預(yù)措施的效果進(jìn)行了對(duì)比評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 監(jiān)測(cè)資料與病例選擇 病例和對(duì)照的資料均來(lái)自2006年10月1日～2010年9月30日在珠海市全市35家監(jiān)測(cè)醫(yī)院出生的孕滿28周至生后7天內(nèi)的圍產(chǎn)兒（包括死胎死產(chǎn)），其中以發(fā)現(xiàn)的381例缺陷兒為病例組，按照以下標(biāo)準(zhǔn)選取381例正常兒作為對(duì)照組：性別相同；出生地為同一個(gè)社區(qū)（鎮(zhèn)）或鄉(xiāng)；母親本次妊娠時(shí)間前后相差在1個(gè)月以內(nèi)；母親年齡相差在5歲以內(nèi)；父母均在當(dāng)?shù)鼐幼?年以上。通過(guò)查閱孕母的產(chǎn)科病歷，以獲得圍產(chǎn)兒與其母親孕期的客觀量化指標(biāo)。

1.1.2 干預(yù)措施效果資料 2006年10月1日～2008年9月30日的為干預(yù)前資料，2008年10月1日～2010年9月30日的為實(shí)施綜合干預(yù)措施后資料，將兩者相互比較進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2 研究方法

1.2.1 出生缺陷監(jiān)測(cè)方法 按《中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》中的“中國(guó)出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測(cè)方案”，采用醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)方法［1］。各監(jiān)測(cè)醫(yī)院確定1名受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人負(fù)責(zé)填寫(xiě)《圍產(chǎn)兒出生缺陷登記卡》，每季匯總填寫(xiě)“圍產(chǎn)兒數(shù)季報(bào)表”，上述報(bào)表核實(shí)后上報(bào)市婦幼保健院。

1.2.2 出生缺陷的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》中“23種主要先天缺陷統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)”和“主要出生缺陷診斷標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)出生缺陷進(jìn)行診斷。

1.2.3 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表，調(diào)查員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)、嚴(yán)格、統(tǒng)一的培訓(xùn)。調(diào)查員憑“出生缺陷兒監(jiān)測(cè)登記表”發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒，到其出生醫(yī)院查閱病歷，將其病歷中與調(diào)查內(nèi)容相關(guān)的資料填寫(xiě)在調(diào)查表上，同時(shí)按上述對(duì)照條件隨機(jī)選取正常圍產(chǎn)兒的病歷。隨后，根據(jù)病歷上所提供的住址、電話對(duì)缺陷兒和正常圍產(chǎn)兒進(jìn)行入戶調(diào)查或電話調(diào)查。本次調(diào)查采用單盲法，按統(tǒng)一要求、統(tǒng)一方法，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，認(rèn)真逐項(xiàng)詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象并核實(shí)，填寫(xiě)調(diào)查表內(nèi)容。凡調(diào)查回答與住院病歷記錄不符合時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)并予以修正，減少信息偏倚。

1.2.4 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查表分為3部分：圍產(chǎn)兒基本情況、父母親一般情況、母親孕期情況。包括備查項(xiàng)目和40項(xiàng)分析項(xiàng)目，具體為：①圍產(chǎn)兒基本情況：出生日期、性別、胎齡、胎數(shù)、出生體質(zhì)量、缺陷或無(wú)或類(lèi)型、診斷依據(jù)、確診時(shí)間和轉(zhuǎn)歸等；②父母親一般情況：民族、生育年齡、工種及從事該工種時(shí)間、文化程度、家庭收入情況、毒物和噪聲接觸情況、吸煙飲酒情況、是否近親婚配；③母親孕期情況：妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠并發(fā)證、生產(chǎn)畸胎史、避孕藥使用史、孕期營(yíng)養(yǎng)情況、孕期情緒情況、孕期體力勞動(dòng)情況、感冒、發(fā)燒、用藥、是否接觸射線、化學(xué)制劑、是否感染病毒等及事件發(fā)生的時(shí)間。

1.2.5 出生缺陷干預(yù)方法 綜合干預(yù)采用前瞻性研究，開(kāi)展三級(jí)預(yù)防措施。①推廣一級(jí)預(yù)防措施：在珠海市全市3個(gè)婚檢醫(yī)學(xué)門(mén)診中，發(fā)放宣傳手冊(cè)，定期開(kāi)展健康課堂，對(duì)患有遺傳性疾病的新婚夫婦進(jìn)行正確的婚育指導(dǎo)；在婚齡青年中開(kāi)展精液檢查分析，及早發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行診療；在全市婚檢醫(yī)學(xué)門(mén)診、產(chǎn)前門(mén)診中對(duì)孕前、孕早期婦女口服葉酸進(jìn)行干預(yù)性用藥，預(yù)防神經(jīng)管畸形；加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健的管理，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)素的添加；嚴(yán)格控制孕期用藥，教育新婚及準(zhǔn)備生育婦女禁煙戒酒，遠(yuǎn)離毒品。②實(shí)施二級(jí)預(yù)防措施：由市婦幼保健院組織對(duì)全市各醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生、B超專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目的培訓(xùn)，規(guī)范出生缺陷的篩查。在珠海市全市范圍利用三級(jí)保健系統(tǒng)開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，產(chǎn)前篩查唐氏綜合癥、神經(jīng)管畸形，在孕中期應(yīng)用B超、胎兒心電圖進(jìn)行肢體畸形、先天性心臟病、多發(fā)畸形等的篩查，及早發(fā)現(xiàn)并終止妊娠。③實(shí)施三級(jí)預(yù)防措施：開(kāi)展新生兒和嬰幼兒系統(tǒng)體檢，開(kāi)展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽(tīng)力障礙等篩查診斷和治療。

1.3 質(zhì)量控制

先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)其結(jié)果確定統(tǒng)一的調(diào)查表和填表規(guī)定。病例以醫(yī)院診斷為準(zhǔn)。對(duì)于家庭收入、避孕藥使用、妊娠次數(shù)等敏感問(wèn)題的調(diào)查，詢問(wèn)時(shí)除調(diào)查者和被調(diào)查者外無(wú)第3者在場(chǎng)，并細(xì)致地做好解釋工作，以消除被調(diào)查者的疑慮。本次調(diào)查中病例調(diào)查390例，因9例的對(duì)照失訪，實(shí)際分析381例，調(diào)查表回收率為97.69%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，并對(duì)資料進(jìn)行成組匹配Logistic分析。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷發(fā)生率

在本次研究中，干預(yù)前監(jiān)測(cè)的46 861例圍產(chǎn)兒中，共發(fā)現(xiàn)缺陷兒816例，發(fā)生率為17.41‰；干預(yù)后監(jiān)測(cè)的50 198例圍產(chǎn)兒中，共發(fā)現(xiàn)缺陷兒832例，發(fā)生率為16.57‰，發(fā)生率較干預(yù)前下降，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期出生缺陷發(fā)生率 n，‰

本次研究中，干預(yù)后出生缺陷率有所下降，但不明顯，考慮與下列因素有關(guān)：首先是婚檢率較低，珠海市2008～2010年的婚檢率分別為31%、32%、32.14%，一級(jí)預(yù)防措施的影響人群因此受限，今后婚檢機(jī)構(gòu)應(yīng)與有關(guān)管理部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系協(xié)作，加大優(yōu)生優(yōu)育宣教范圍，提高公眾的自我保健意識(shí)；其次是孕前、孕期婦女葉酸服用率較低，服用葉酸制劑的人群尚較局限，因此，婚前保健和臨床有機(jī)結(jié)合，對(duì)孕前、孕早期婦女進(jìn)行預(yù)防神經(jīng)管畸形兒發(fā)生的宣教和指導(dǎo)，變被動(dòng)接受為主動(dòng)參與有效地控制神經(jīng)管畸形兒的產(chǎn)生；另外，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、基層醫(yī)院的產(chǎn)前篩查、B超產(chǎn)前診斷質(zhì)量等因素均與出生缺陷率的下降有關(guān)。

2.2 干預(yù)前后出生缺陷發(fā)生的順位及構(gòu)成變化

干預(yù)前監(jiān)測(cè)的出生缺陷順位中，位于前5位的是先天性心臟病、唇腭裂、多（并）指（趾）、外耳畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形；干預(yù)后監(jiān)測(cè)的出生缺陷中，位于前5位的是先天性心臟病、多（并）指（趾）、唇腭裂、外耳畸形、馬蹄內(nèi)翻足。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后出生缺陷發(fā)生的順位及構(gòu)成 n，%

從出生缺陷發(fā)生率來(lái)看，發(fā)生率降低的有神經(jīng)系統(tǒng)畸形（P＜0.01），發(fā)生率升高的有多（并）指（趾）（P＜0.05）。

2.3 Logistic配對(duì)分析

2.3.1 單因素條件Logistic回歸分析 在α＜0.05的水平上，從40個(gè)分析變量中篩出18個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可疑危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值）的估計(jì)值和95%的可信限均＞1，它們是胎齡小、出生體質(zhì)量低、母親工種為工人或農(nóng)民、文化程度低、家庭收入低、父親接觸噪聲、化學(xué)制劑、多產(chǎn)次、流產(chǎn)史及流產(chǎn)次數(shù)、妊娠并發(fā)證、孕期接觸化學(xué)制劑、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營(yíng)養(yǎng)不良、母親孕期情緒不良、孕期用藥、感染病毒。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中篩選出的18個(gè)因素做多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果在α＝0.05的水準(zhǔn)上，篩選出7個(gè)與出生缺陷發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，包括：流產(chǎn)史及流產(chǎn)次數(shù)、孕期接觸化學(xué)制劑、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營(yíng)養(yǎng)不良、母親孕期情緒不良。見(jiàn)表3。

表3 出生缺陷危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 綜合干預(yù)對(duì)降低出生缺陷發(fā)生率有一定效果

本研究顯示，珠海市圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率為169.8/萬(wàn)，低于同期廣東省平均水平（208.3/萬(wàn)），略高于同期全國(guó)平均水平（134.9/萬(wàn)）。實(shí)施干預(yù)措施后，出生缺陷發(fā)生率下降。同時(shí)，出生缺陷順位也發(fā)生變化，神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率降低，說(shuō)明采取綜合干預(yù)措施對(duì)嚴(yán)重明顯畸形及多發(fā)畸形等方面有效果，特別是增補(bǔ)葉酸對(duì)降低神經(jīng)系統(tǒng)缺陷發(fā)生率的效果明顯。另一方面，先天性心臟病、多（并）指（趾）發(fā)生率較高，提示我們應(yīng)推廣B超篩查，提高肢體畸形、先天性心臟病的產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)率，從而降低圍產(chǎn)兒出生缺陷率。

3.2 出生缺陷危險(xiǎn)因素

出生缺陷是一種多因素疾病，病因包括遺傳、環(huán)境及兩者的相互作用。本研究發(fā)現(xiàn)，母親孕期接觸化學(xué)制劑、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、母親孕期營(yíng)養(yǎng)不良、生產(chǎn)畸胎史、父親吸煙史和母親孕期情緒不良等因素與出生缺陷發(fā)生密切相關(guān)。這與臨床報(bào)道相符［2］。母親孕期接觸物理、這化學(xué)有害物質(zhì)與先天畸形密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外很多研究表明，妊娠期接觸高溫、噪聲、化學(xué)制劑、放射物質(zhì)、農(nóng)藥等均與先天畸形有關(guān)［3，4］。本研究顯示，母親孕期接觸化學(xué)制劑與先天畸形發(fā)生有關(guān)，這提示隨著工農(nóng)業(yè)、交通的飛速發(fā)展，食品中所含激素及化學(xué)制劑等不安全物質(zhì)的增加，大量的化學(xué)物質(zhì)和“三廢”物質(zhì)產(chǎn)生，這些物質(zhì)長(zhǎng)期積蓄在體內(nèi)可導(dǎo)致基因突變或染色體畸變。

既往研究中，關(guān)于流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)與先天畸形的關(guān)系報(bào)道較多，多認(rèn)為流產(chǎn)次數(shù)的增加提高了先天畸形發(fā)生的概率［5］。本次研究表明，流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、生產(chǎn)畸胎史是先天畸形發(fā)生的重要相關(guān)因素。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，母親孕期情緒不良與先天畸形有關(guān)，推測(cè)孕婦精神過(guò)度緊張時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素會(huì)過(guò)多地分泌，其可能阻礙某些組織發(fā)育和器官的形成；另外，情緒緊張時(shí)可能提高胎兒對(duì)致畸劑的敏感性［6］。

3.3 出生缺陷的預(yù)防控制措施

針對(duì)可以避免的可能導(dǎo)致出生缺陷的病因，在孕前采取各種有效的措施，并通過(guò)切斷病因鏈的薄弱處而達(dá)到控制和預(yù)防的效果［7］。葉酸對(duì)神經(jīng)管畸形具有預(yù)防作用，針對(duì)孕期婦女增補(bǔ)葉酸、進(jìn)行產(chǎn)前B超篩查等干預(yù)措施，可使神經(jīng)管畸形發(fā)生率下降。而其他可經(jīng)單因素干預(yù)的項(xiàng)目有先天性風(fēng)疹綜合癥、先天性梅毒、碘缺乏病、Rh新生兒溶血等，可以采取針對(duì)性措施，進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)比研究分析。

相對(duì)于上述的有明確病因的出生缺陷，還有許多出生缺陷的病因是復(fù)雜和綜合性的，如先天性心臟病就是一種多基因易感性疾病。因此要建立多種形式的綜合措施，做好三級(jí)預(yù)防工作［8］。①開(kāi)展健康教育宣傳；加強(qiáng)婚前醫(yī)學(xué)檢查及孕前、產(chǎn)前咨詢，培養(yǎng)全民優(yōu)生優(yōu)育的意識(shí)。②積極推動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施，努力提高產(chǎn)前篩查和診斷，加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的監(jiān)測(cè)。③做好新生兒疾病篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善預(yù)后，避免給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

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