全科醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床應(yīng)用

范冬冬 王國(guó)柳

【摘 要】 目的 調(diào)查全科醫(yī)學(xué)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持情況 方法 應(yīng)用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2015年10月至2015年12月全科醫(yī)學(xué)科共526例患者進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查，統(tǒng)計(jì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持情況，并收集患者的體重指數(shù)、性別、年齡、住院天數(shù)、白蛋白、前白蛋白等數(shù)據(jù)。結(jié)果 526例的患者中內(nèi)科患者362例，外科患者164例，內(nèi)科患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有165例，發(fā)生率為45.58%，存在營(yíng)養(yǎng)不良的有69例，發(fā)生率為19.06%，外科患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有23例，發(fā)生率為14.02%，存在營(yíng)養(yǎng)不良的有13例，發(fā)生率為7.9%，內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率均高于外科患者，且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組及與不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組兩者在患者年齡、住院天數(shù)、白蛋白等指標(biāo)上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 NRS2002是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的一個(gè)有效工具，全科醫(yī)學(xué)科患者中存在一定數(shù)量的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良患者，臨床上營(yíng)養(yǎng)支持不足與不合理使用并存，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生開展合理使用腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的理論培訓(xùn)，使其重視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并遵循相關(guān)指南對(duì)患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持以改善臨床結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)科 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 營(yíng)養(yǎng)支持

國(guó)內(nèi)外研究表明，在各種住院患者中普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致如住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等諸多不良后果，而在臨床中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者遠(yuǎn)多于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]，而是指出現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良臨床結(jié)局（包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加等）的風(fēng)險(xiǎn)。2002年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）以Kondrup為首的專家組在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）2002[1]，由于NRS2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)，被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦使用為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[2]，已證實(shí)NRS2002適用于我國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3-4]，本研究采用NRS2002調(diào)查全科醫(yī)學(xué)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持情況，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月至2015年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科新收住住院患者526例，其中內(nèi)科362例，外科164例，男性患者295例，女性患者231例，年齡18-90歲，平均年齡62.04±16.997歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間1天以上、年齡18-90歲、入院次日未行手術(shù)治療、病人知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣，在患者入院24h內(nèi)完成NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查，NRS2002由疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0-3分），營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分（包括近1-3個(gè)月體重的變化、近1周進(jìn)食量的變化及體質(zhì)量指數(shù)，0-3分）及年齡評(píng)分（超過(guò)70歲患者加1分，否則為0分）3項(xiàng)評(píng)分組成，若總評(píng)分≥3分，表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若總評(píng)分<3分，則表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于神志不清、無(wú)法站立、有明顯胸腹水等不能獲得準(zhǔn)確BMI值的患者，采用血清白蛋白（ALB）代替，若ALB<30g/L為營(yíng)養(yǎng)不良，評(píng)3分，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的評(píng)定采用陳春明[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)即BMI<18.5kg/㎡時(shí)，結(jié)合臨床情況（如一般情況差），可以評(píng)3分，為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)的收集 由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)納入研究的患者進(jìn)行NRS2002評(píng)分并進(jìn)行人體測(cè)量，包括身高、體重、體重指數(shù)（BMI），收集的數(shù)據(jù)包括疾病診斷、性別、年齡、住院天數(shù)、白蛋白、前白蛋白等。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用調(diào)查 營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括經(jīng)口或經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)包括單一輸注氨基酸或脂肪乳或全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持情況

526例患者中，其中內(nèi)科362例、外科患者164例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)188例（35.74%），其中內(nèi)科165例（45.58%）、外科23例（14.02%），予營(yíng)養(yǎng)支持共48例，占25.53%，其中內(nèi)科46例（27.88%）、外科2例（8.7%），其中予營(yíng)養(yǎng)支持EN共21例（43.75%）、PN共13例（27.08%）、EN+PN共14例（29.17%）；不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的338例患者中，有7例接受了營(yíng)養(yǎng)支持，占2.07%，均為內(nèi)科患者，其中EN 2例，PN 4例，EN+PN 1例；另526例患者中，營(yíng)養(yǎng)不良共82例（15.59%），其中內(nèi)科患者69例，外科患者13例，予營(yíng)養(yǎng)支持23例（28.05%）

2.2 是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

根據(jù)NRS2002≥3分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）和NRS2002<3分（不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）分組，比較兩者在相關(guān)指標(biāo)上的差異，結(jié)果表明，兩組患者在年齡、住院天數(shù)、BMI、白蛋白、前白蛋白及所患病種上比較，P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組在性別上比較，P>0.05，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體詳見表1及表2。

3 討論

蔣朱明[6]對(duì)國(guó)內(nèi)大醫(yī)院共15098例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)不良的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為35.5%和12%，本研究選擇了全科醫(yī)學(xué)科包括內(nèi)科和外科住院患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率35.74%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為15.59%，與以上報(bào)道基本相符，內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于外科患者，這是由于內(nèi)科疾病的住院患者中以中老年、慢性疾病者居多，入院前由于高齡、疾病消耗，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，而外科住院患者由于多為突發(fā)事件導(dǎo)致的疾病，患病前飲食和體重一般無(wú)明顯變化，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者居多所致。

比較營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、住院時(shí)間、BMI、ALB及PA之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與年齡、BMI、ALB、PA均存在相關(guān)性，且存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)。

對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，合理使用營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善臨床結(jié)局，而對(duì)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，則無(wú)顯著臨床意義[1]。本研究發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持率僅25.53%，EN占43.75%、PN占27.08%、EN+PN占29.17%，EN：PN比例為1.2：1，高于全國(guó)大城市大醫(yī)院的平均值（1：6）[6]，但仍遠(yuǎn)低于美國(guó)國(guó)內(nèi)接受腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的比例（10：1），提示由于醫(yī)院JCI的開展，全科醫(yī)學(xué)科對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查逐漸得到重視，請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有所增加，營(yíng)養(yǎng)支持逐漸規(guī)范化。但仍有一部分臨床工作者對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查不夠重視，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，造成營(yíng)養(yǎng)支持不足。而對(duì)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持率亦占2%，則提示部分臨床工作者對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持缺乏相應(yīng)遵循的指南和依據(jù)，存在濫用現(xiàn)象，總之，臨床上對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持不足和不合理使用并存。

綜上所述，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床工作者開展關(guān)于合理使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)理論的培訓(xùn)，使之重視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并在此基礎(chǔ)上，遵循相關(guān)指南和應(yīng)用規(guī)范，對(duì)患者制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，從而改善患者的臨床結(jié)局。

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