新生兒缺氧缺血性腦病398例臨床分析

陳恒喜， 李彪， 張鴻鼎， 胡愛華， 尚愛萍， 湯宗仁

新生兒缺氧缺血性腦病398例臨床分析

陳恒喜， 李彪， 張鴻鼎， 胡愛華， 尚愛萍， 湯宗仁

目的 總結(jié)新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的臨床特點及預(yù)后情況，為提高該病診治水平總結(jié)經(jīng)驗。方法 對398例新生兒缺氧缺血性腦病患兒住院資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 所有病例均有異常圍產(chǎn)史，急性宮內(nèi)窘迫、窒息、催產(chǎn)素助娩、臍帶、胎位和羊水異常以及胎頭吸引助娩等異常圍產(chǎn)史為HIE常見原因；患兒在生后3d內(nèi)行血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶檢測，中度、重度與輕度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對305例系統(tǒng)治療患兒隨訪觀察至12個月，總預(yù)后不良率7.54%。結(jié)論 加強和規(guī)范孕期保健、提高產(chǎn)科技術(shù)、規(guī)范新生兒窒息搶救是預(yù)防HIE防治重點；中、重度HIE多合并心、肝、腎等多臟器損害，強調(diào)綜合治療；頭顱CT對HIE病情及預(yù)后判斷有重要作用，早期診斷應(yīng)側(cè)重于臨床表現(xiàn)；綜合治療、早期干預(yù)、科學(xué)連續(xù)、堅持全程治療可明顯改善中、重度HIE預(yù)后，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

缺氧缺血性腦?。\斷； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?窒息； 預(yù)后； 嬰兒，新生

隨著圍生期保健技術(shù)的不斷提高，新生兒死亡率大大降低，新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）已成為新生兒期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率0.1%～8%，其中10%～20%在新生兒期死亡，存活者有25%～30%留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)［1］。如何早期干預(yù)治療，改善兒童神經(jīng)心理發(fā)育水平，提高患兒生活能力，減輕社會負(fù)擔(dān)，是目前新生兒科醫(yī)生的重要任務(wù)。本文分析本院398例HIE患兒的臨床特點及預(yù)后情況，為提高該病診治水平總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005－02／2010－06甘肅省山丹縣婦幼保健院新生兒病房收治住院的HIE患兒398例，其中男236例，女162例；足月新生兒268例，早產(chǎn)99例，過期產(chǎn)31例；出生體質(zhì)量＜2 500g 125例，2 500～4 000g 261例，＞4 000g 12例；剖宮產(chǎn)新生兒85例，順產(chǎn)313例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會2004年修訂的“新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)”［2］。HIE的臨床分度及腦部CT診斷分度均采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［2，6］。

1.3 小兒神經(jīng)心理發(fā)育評估 采用首都兒科研究所研制的《小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育檢查診斷系統(tǒng)》，量表分五大功能區(qū)（大運動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言、社交行為），將分?jǐn)?shù)界定為：發(fā)育商≥130為優(yōu)秀，115～129為中上（聰明），114～85為中等（正常），84～70為中下（偏低），≤69為遲緩（低下）。發(fā)育商低下評定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育商≤70。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出生胎齡孕32～43周；（3）出生體質(zhì)量1 500～4 150g。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 電解質(zhì)紊亂、先天宮內(nèi)感染、先天遺傳代謝性疾病及先天性腦發(fā)育不良者。

1.6 治療方法 （1）發(fā)病早期（生后3d內(nèi)）：治療主要針對窒息缺氧所致多臟器功能損害，遵循“三維持，三對癥”原則［3］處理；（2）經(jīng)積極治療后（約發(fā)病后4～10d）：機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕，行高壓氧治療，同時應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯、胞二磷膽堿等促神經(jīng)代謝藥物。每一療程10d，臨床輕度者治療1個療程，中、重度者治療2～3個療程。高壓氧設(shè)備采用YLC 0.5／1.0型嬰兒透明氧艙（武漢船舶工業(yè)研究所）以純氧加壓治療，壓力0.05～0.08MPa，氧濃度70%～80%，穩(wěn)壓30min。凡發(fā)現(xiàn)發(fā)育商≤70者，針對測評結(jié)果著重針對大運動、精細(xì)動作進(jìn)行康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練，對家長進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方法的培訓(xùn)，實現(xiàn)醫(yī)院和家庭治療相結(jié)合。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床資料收集 統(tǒng)計異常圍產(chǎn)史的出現(xiàn)次數(shù)并計算構(gòu)成百分比。記錄患兒出生72h內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

1.7.2 實驗室檢查 233例HIE患兒生后3d內(nèi)測定的血尿素氮（BUN）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、α羥丁酸脫氫酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同功酶（CKMB）數(shù)值。生化測試儀為邁瑞B(yǎng)C－120生化儀及其配套試劑，嚴(yán)格按照規(guī)范操作。

1.7.3 頭顱CT檢查 全部病例均于生后4～8d生命體征穩(wěn)定后行頭顱CT檢查。

1.7.4 隨訪觀察 對305例患兒進(jìn)行了隨訪觀察，第1次隨訪在1～3個月時進(jìn)行（中、重度患兒常在住院期間），以后在6、9、12個月時各隨訪檢查1次，隨訪內(nèi)容包括體格發(fā)育、喂養(yǎng)及護(hù)理情況、有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并測定發(fā)育商。本組患兒隨訪至12個月時凡是發(fā)育商＜80，或留有神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀及中樞性協(xié)調(diào)障礙，或有腦癱早期表現(xiàn)及死亡者，均判斷為預(yù)后不良。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以珔x±s表示，行單因素方差分析，各相關(guān)檢驗數(shù)值與臨床分度的相關(guān)性采用等級相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 異常圍產(chǎn)史及相關(guān)因素 398例HIE患兒的臨床資料中異常圍產(chǎn)史出現(xiàn)次數(shù)及構(gòu)成百分比見表1。

表1 398例HIE患兒異常圍產(chǎn)因素情況

表1結(jié)果表明，所有病例均有異常圍產(chǎn)史，按構(gòu)成比大小依次排列為：急性宮內(nèi)窘迫、窒息、催產(chǎn)素助娩、臍帶、胎位和羊水異常以及胎頭吸引助娩。

2.2 生后24h內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與臨床分度 見表2。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 見表3。

表2 生后24h內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與臨床分度（n）

表3 233例患兒生后3d內(nèi)實驗室檢測值與臨床分度關(guān)系（±s，U／L）

表3 233例患兒生后3d內(nèi)實驗室檢測值與臨床分度關(guān)系（±s，U／L）

臨床分度 n BUN ALT AST LDH HBDH CK CK－MB輕度 115 4.3±1.7 30.2±1.7 36.5±10.7 425.0±9.8 288.0±86.2 296.8±76.3 38.8±22.4中度 70 9.6±7.1 85.0±50.6 142.0±105.2 648.0±65.5 370.3±128.8 556.3±98.5 98.5±65.3重度 48 14.7±5.9 84.7±26.4 177.0±95.6 687.5±115.3 684.0±96.9 797.2±133.5 343.5±102.5 F 82.56 95.47 82.93 416.29 253.73 481.86 433.79 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3結(jié)果表明，實驗室資料完整的233例患兒在生后3d內(nèi)除輕度HIE患兒BUN、ALT、AST在正常范圍外，其余患兒的檢測值均呈明顯異常。其中BUN、AST、CK、LDH、HBDH、CK和CK－MB檢測值在重度、中度患兒均高于輕度（P＜0.01）；ALT、AST、LDH值在中、重度組均明顯增高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余指標(biāo)中重度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

各項檢驗值與臨床分度的等級相關(guān)分析顯示，BUN、HBDH、CK、CK－MB與臨床分度的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。

2.4 頭顱CT檢查結(jié)果 398例患兒頭顱CT平掃報告異常338例（84.9%），其中輕度170例，中度103例，重度65例。合并顱內(nèi)出血190例（47.7%），蛛網(wǎng)膜下腔出血166例（87.4%），硬膜下出血8例（4.2%），腦實質(zhì)及腦室內(nèi)出血16例（8.4%）。其中臨床輕度205例和臨床中度131例中各有46例（22.4%）、14例（10.7%）頭顱CT報告未見異常。

2.5 不良預(yù)后情況 對其中采用綜合治療的185例患兒在3月齡時進(jìn)行神經(jīng)心理評估，見表4。

表4 185例患兒在3月齡時神經(jīng)心理評估結(jié)果（n）

表4可見，發(fā)育商差者38例（20.5%）均為臨床分度為中、重度者，對其繼續(xù)康復(fù)干預(yù)，營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物配合高壓氧治療。后期隨訪305例，輕度者152例中預(yù)后不良2例（1.3%），中度者105例中7例（6.7%），重度者48例中14例（29.2%），總預(yù)后不良率7.5%。

3 討論

臨床診斷 HIE，必須有明確的異常圍產(chǎn)史［2］。胎兒產(chǎn)前缺氧主要是急、慢性宮內(nèi)窘迫，原因多數(shù)與孕母患有全身性疾患有關(guān)，如妊高癥、重度貧血、糖尿病、心肺疾患等；或由胎盤、臍帶異常；產(chǎn)時窒息是新生兒缺氧的常見原因，也是宮內(nèi)窘迫的延續(xù)；生后缺氧的原因主要是嚴(yán)重影響機(jī)體氧合狀態(tài)的新生兒疾病，如胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征、頻發(fā)呼吸暫停、重度溶血、休克等［5，6］。本組資料采用國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)中研究最多的20種HIE危險因素設(shè)計表格，統(tǒng)計各異常圍產(chǎn)史在資料中出現(xiàn)的次數(shù)，并計算構(gòu)成百分比，結(jié)果依次為：急性宮內(nèi)窘迫、窒息、催產(chǎn)素助娩、臍帶、胎位和羊水異常以及胎頭吸引助娩，與相關(guān)文獻(xiàn)記載基本一致［1，4，5］。提示產(chǎn)力不足、滯產(chǎn)是宮內(nèi)缺氧的重要原因之一。

HIE的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72h達(dá)高峰，隨后可逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者惡化、死亡。本組病例資料亦按照診斷指南［2］自制表格，對各組臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計，顯示：輕度常表現(xiàn)為過度興奮，如激惹、肢體抖動，睜眼時間過長，凝視，少數(shù)有短暫嗜睡；肌張力多正常，原始反射多表現(xiàn)亢進(jìn)，部分正常，少數(shù)減弱；無驚厥癥狀。中度常有意識障礙，生后2～3d最明顯，肌張力增強者多，部分減弱，原始反射多減弱，72.5%出現(xiàn)驚厥，多呈微小發(fā)作，表現(xiàn)為凝視、眨眼、撮嘴、陣發(fā)性憋氣伴面色青紫、上肢劃船樣動作。重度患兒多有昏迷，多伴反復(fù)、持續(xù)性驚厥，伴明顯腦干癥狀，表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭，呼吸暫停，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失。本組輕、中度患兒幾乎無腦干癥狀，中、重度前囟門張力隨病情加重張力越高。

本組患兒臨床中度及重度者ALT明顯高于輕度者，但重、中度之間差別不大，因ALT增高主要代表肝細(xì)胞壞死或細(xì)胞膜通透性增加，說明中、重度肝功受損程度差別不大。BUN反映腎小球率過濾功能，本研究臨床輕度者BUN正常，其余均高于正常，說明中重度者腎小球率過濾降低，腎血流減少，循環(huán)功能不良。經(jīng)等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)本組患兒BUN、HBDH、CK、CK－MB與臨床分度呈正相關(guān)（P均＜0.01）。HBDH可反映腦、心、腎綜合受損程度，CK、CK－MB反映心肌受損情況。相關(guān)文獻(xiàn)亦顯示缺氧后的腦損害常常與其他重要臟器損害并存，窒息缺氧是各種臟器損傷和功能障礙的病理基礎(chǔ)，血流動力學(xué)紊亂是新生兒窒息致多臟器損傷的主要原因［7，8］。因此，生后3d內(nèi)血清BUN、HBDH、CK、CKMB檢測可作為臨床判斷病情及預(yù)后的參考指標(biāo)。

隨著基層醫(yī)院CT檢查的普及，為新生兒缺氧缺血性腦病診斷及預(yù)后判斷提供很大幫助，雖然近來提倡HIE診斷應(yīng)首選核磁共振檢查［9，10］，但在基層醫(yī)院腦CT因可直觀反映腦組織病變大小、位置、范圍，確定有無顱內(nèi)出血及類型等，仍然具有無可替代的作用。本組HIE患兒頭顱CT異常報告率84.9%，在臨床輕度和中度者各有22.4%、10.7%頭顱CT無異常發(fā)現(xiàn)。筆者認(rèn)為CT診斷主要觀察腦白質(zhì)密度的范圍等明確HIE的病理類型，臨床表現(xiàn)結(jié)果是基于患兒全身臟器功能狀態(tài)的綜合表現(xiàn)，病情判斷及分度應(yīng)綜合考慮，以臨床表現(xiàn)優(yōu)先。輕、中度患兒合并顱內(nèi)出血多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主，重癥患兒合并腦實質(zhì)及腦室內(nèi)出血較多。提示蛛網(wǎng)膜下腔出血在HIE中高發(fā)原因與缺氧、酸中毒及產(chǎn)傷等引起毛細(xì)血管通透性增加，血液外滲密切相關(guān)。

HIE目前尚無特效治療方法，特別是重癥HIE，致殘率高。目前雖然在具體藥物使用上如納洛酮、呋塞米、糖皮質(zhì)激素等均有爭議［11］，但早期治療多推崇以預(yù)防為主、支持治療、控制驚厥和腦水腫為主的“三維持、三對癥”傳統(tǒng)方法，并得到了廣泛實踐和肯定［12］。目前HIE的治療在神經(jīng)生長因子、亞低溫療法、氧自由基抑制劑和清除劑、免疫療法、轉(zhuǎn)基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞移植等領(lǐng)域的研究較多，部分成果逐漸應(yīng)用于臨床［13，14］。高壓氧治療在國內(nèi)的應(yīng)用及相關(guān)研究［15］亦顯示能改善腦細(xì)胞有氧代謝，消除腦水腫，搶救瀕死的缺氧腦細(xì)胞，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。本組系統(tǒng)治療的305例HIE患兒總預(yù)后不良率7.5%，明顯低于文獻(xiàn)統(tǒng)計25%～28%［18］，但重度HIE預(yù)后差。目前國際上流行的HIE運動功能康復(fù)方法主要是vojt和bobath法［16，17］，HIE患兒腦功能恢復(fù)需要循序漸進(jìn)的緩慢過程，小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育評估對預(yù)后判斷及指導(dǎo)康復(fù)治療有重要作用，發(fā)現(xiàn)發(fā)育商低下者堅持多療程康復(fù)干預(yù)治療，注重醫(yī)患溝通，增強患兒家屬康復(fù)治療信心至關(guān)重要，采取醫(yī)院與家庭康復(fù)相結(jié)合，綜合、早期、連續(xù)、堅持治療，可取得良好效果。

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734100甘肅 張掖，甘肅省山丹縣婦幼保健院兒科

陳恒喜（1976－），男，主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的診斷與治療，E－mail：chx369chx＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.012

R722.12

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1674－3865（2012）04－0315－04

2012－05－07）

劉穎）

名醫(yī)經(jīng)驗