中耳炎手術(shù)中面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的臨床研究

趙東 郭龍梅 徐平

面神經(jīng)是面部肌肉主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，許多因素可導(dǎo)致其損傷，引起面肌癱瘓、萎縮，最終引起面部畸形，嚴(yán)重影響面部美觀、功能和生活質(zhì)量[1]。由于面神經(jīng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，尤其是埋藏在顳骨內(nèi)的面神經(jīng)走行隱蔽，在中耳手術(shù)中易被損傷導(dǎo)致醫(yī)源性面神經(jīng)麻痹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道耳科手術(shù)時(shí)面神經(jīng)損傷的發(fā)生率約0.6%～3.7%，再次手術(shù)時(shí)發(fā)生的概率為4%～10%[2]，因此，中耳手術(shù)中的面神經(jīng)問題是一個(gè)難點(diǎn)。本文總結(jié)185例行乳突根治術(shù)或加鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤中耳炎患者手術(shù)資料，對(duì)中耳手術(shù)中面神經(jīng)的定位及辨認(rèn)方法總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科自2008年1月～2010年12月收入院的185例(均為單側(cè))需行乳突根治術(shù)或加鼓室成形術(shù)的慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎患者的手術(shù)資料，對(duì)其術(shù)中面神經(jīng)探查定位及辨認(rèn)方法進(jìn)行總結(jié)。其中慢性化膿性中耳炎83例，膽脂瘤中耳炎102例，乳突根治術(shù)加行鼓室成形術(shù)73例；男97例，女88例；年齡20～67歲，中位年齡45.6歲。病程3～32年，平均13.4年。所有患者術(shù)前均行64排中耳CT及純音聽閾檢查，術(shù)前均無面癱。

1.2手術(shù)方法 所有病例均于全麻下行開放式乳突根治或加鼓室成形術(shù)。手術(shù)取耳后切口，于骨膜下鈍性分離外耳道后壁、上壁至鼓環(huán)，探到上鼓室、鼓竇入口，充分暴露外耳道乳突及上鼓室、鼓竇外側(cè)壁，在低倍顯微鏡下行乳突輪廓化，磨低外耳道后壁，開放上鼓室外壁，斷橋，開放后鼓室，在高倍顯微鏡下徹底清除病變組織，用小刮匙和鉤針剝除面神經(jīng)正常走行途中的肉芽或膽脂瘤上皮，術(shù)中根據(jù)存在的面神經(jīng)解剖定位標(biāo)志如匙突、水平半規(guī)管、錐隆起等進(jìn)行面神經(jīng)定位及鑒別，并注意保護(hù)面神經(jīng)。抗生素沖洗術(shù)腔，對(duì)能夠進(jìn)行聽力重建者，取顳肌筋膜和自體骨一期修復(fù)鼓膜與聽小骨，術(shù)腔內(nèi)放置含有抗生素的明膠海綿，成形外耳道并將皮瓣翻于乳突腔內(nèi)，填塞碘仿紗條，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7天，耳道內(nèi)碘仿紗條于術(shù)后兩周撤除，耳甲腔內(nèi)放置含有氯霉素的小紗條壓實(shí)，每日換藥。術(shù)后隨訪3～6月。

2 結(jié)果

2.1面神經(jīng)變異情況 面神經(jīng)裸露58例(其中經(jīng)術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)16例),其中面神經(jīng)管骨裂29例，占50%(29/58)，這29例中21例的骨裂在水平段和錐段，6例在匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)處，垂直段最少僅2例。3例面神經(jīng)骨管呈駝峰樣，突出于外半規(guī)管凸，其中1例在其之前轉(zhuǎn)向下行。

2.2面神經(jīng)探查定位標(biāo)志

2.2.1面神經(jīng)鼓室段定位標(biāo)志 本組病例中發(fā)現(xiàn)33例匙突消失，25例齒突遭到破壞，19例砧骨短突遭到破壞缺失或移位(圖1)。

2.2.2面神經(jīng)乳突段定位標(biāo)志 本組病例中除6例面神經(jīng)錐段位于水平半規(guī)管稍外側(cè)外，其余均與水平半規(guī)管在同一垂直面，與面神經(jīng)關(guān)系恒定；另有12例水平半規(guī)管遭到破壞或骨質(zhì)增生。23例硬化型乳突患者二腹肌脊不明顯，14例大膽脂瘤患者的二腹肌脊被破壞。

2.2.3鼓索神經(jīng) 本組患者鼓索神經(jīng)從垂直段處發(fā)出變異較大，有33例發(fā)生變異，距離莖乳孔遠(yuǎn)端1～11 mm不等。18例鼓索神經(jīng)被肉芽組織或膽脂瘤包裹，需完整清除病變組織后才能暴露鼓索神經(jīng)。

2.3面神經(jīng)與肉芽組織的關(guān)系 本組185例面神經(jīng)與肉芽組織的關(guān)系主要有下列三種情況：①78例肉芽組織覆蓋于神經(jīng)表面，肉芽易于辨認(rèn)、分離；59例面神經(jīng)表面可見血管紋(圖2)；②47例肉芽包裹神經(jīng)(圖3)；③24例肉芽組織來自于面神經(jīng)本身。

圖1 砧骨短突遭到破壞缺失 圖2 面神經(jīng)水平段表面見血管紋 圖3 面神經(jīng)水平段肉芽生長(zhǎng)

3 討論

在中耳手術(shù)中，準(zhǔn)確快速地定位面神經(jīng)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)中面神經(jīng)的定位主要是根據(jù)固定的解剖學(xué)標(biāo)志[3]，如水平半規(guī)管、鼓索神經(jīng)、砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等。但上述標(biāo)志可由于各種原因而消失、破壞或觀察不清,例如術(shù)腔充滿鱗狀上皮或肉芽者；膽脂瘤侵犯鐙骨板上結(jié)構(gòu)、破壞了匙突或形成水平半規(guī)管瘺等病變；這些因素都可能妨礙術(shù)中面神經(jīng)的快速定位，從而影響手術(shù)進(jìn)程。當(dāng)出現(xiàn)此種情況時(shí)，往往需要術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況，聯(lián)合多個(gè)定位標(biāo)志方可很好的進(jìn)行面神經(jīng)定位。例如在面神經(jīng)鼓室段中，本組病例中有25例齒突遭到破壞，借助殘余的齒突與匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的三角[4]，其內(nèi)走形面神經(jīng)，從而定位面神經(jīng)。面神經(jīng)位于匙突上方,可以先定位匙突,在其前上方即可找到面神經(jīng)水平段，在上下方向上與面神經(jīng)部分重疊，而在前后方向則完全重疊，所以處理匙突附近病變時(shí)應(yīng)由后向前。面神經(jīng)錐段位于水平半規(guī)管中后1/3交點(diǎn)的下方1～2 mm，可依靠水平半規(guī)管這個(gè)比較恒定的解剖標(biāo)志定位面神經(jīng)，但本組病例中有12例水平半規(guī)管遭破壞或骨質(zhì)增生，可以先定位二腹肌嵴，面神經(jīng)錐段向下與二腹肌嵴前端連線可以定位面神經(jīng)垂直段，從而再定位面神經(jīng)，面神經(jīng)位于二腹肌前方。

影響面神經(jīng)定位及辨認(rèn)的另一個(gè)重要因素是面神經(jīng)解剖變異發(fā)生率高，最常見的面神經(jīng)畸形是面神經(jīng)骨管有不同程度的缺損(骨裂)[5]，文獻(xiàn)[6]報(bào)道顳骨標(biāo)本觀察顯示面神經(jīng)管骨裂的發(fā)生率為55%，其中91%位于鼓室段，9%位于乳突段，乳突段的所有骨裂中79%開口到面神經(jīng)隱窩，21%開口到鼓室竇面神經(jīng)后氣房。本組病例中面神經(jīng)管骨裂29例，其中水平段和錐段最多，其次是在匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)處，垂直段最少，這可能與本組手術(shù)從后向前的觀察角度以及后鼓室開放的程度(即面神經(jīng)骨管暴露的程度)有關(guān)。

當(dāng)乳突、鼓室充滿肉芽或膽脂瘤時(shí)，往往會(huì)給面神經(jīng)與肉芽的辨認(rèn)造成困難，對(duì)此，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者提出面神經(jīng)微血管也可作為術(shù)中快速定位面神經(jīng)的標(biāo)志[7，8]。本組病例亦發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段骨管內(nèi)的微血管，可直接定位面神經(jīng),也可作為其他方法難以定位面神經(jīng)時(shí)的補(bǔ)充。此法定位面神經(jīng)、判斷有無骨管裂隙或神經(jīng)裸露簡(jiǎn)單易行，無需借助其他特殊的儀器和設(shè)備，在手術(shù)顯微鏡下即可觀察到面神經(jīng)骨管顏色改變，有利于避免醫(yī)源性面癱的發(fā)生，適用于砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等標(biāo)志已經(jīng)難以找到時(shí)。本組病例中肉芽包裹面神經(jīng)的情況多見于垂直段，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，分離肉芽組織時(shí)應(yīng)從病灶下端開始向上沿神經(jīng)走行進(jìn)行，同時(shí)注意神經(jīng)內(nèi)側(cè)病灶的清除。肉芽組織來自于面神經(jīng)本身時(shí)應(yīng)暴露上端或下端的正常神經(jīng)后再向病灶方向探查，同時(shí)注意區(qū)分是部分還是全部神經(jīng)病變。

盡管中耳術(shù)后面神經(jīng)損傷有多種修復(fù)方法，但是面癱帶給患者的痛苦是明顯的[9]。面神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了中耳手術(shù)的難度和復(fù)雜性，因中耳炎患者往往有骨質(zhì)破壞及肉芽增生，造成部分標(biāo)志的缺失或變異，所以應(yīng)盡可能參照術(shù)野內(nèi)的多個(gè)可見解剖標(biāo)志綜合判斷，從而提高面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的成功率。本組病例中，中耳乳突的固定標(biāo)志是面神經(jīng)定位最常用的參照物，其中以水平半規(guī)管的位置最恒定，根據(jù)砧骨、水平半規(guī)管、匙突等相對(duì)固定的參照物定位面神經(jīng)，可提高手術(shù)的安全性。同時(shí)應(yīng)考慮到每個(gè)患者的病情及面神經(jīng)的解剖變異都不同，避免面神經(jīng)的損傷還是以熟悉面神經(jīng)的應(yīng)用解剖和提高手術(shù)技能為主。

4 參考文獻(xiàn)

1 Morgan Stuart R, Byrne PJ. The importance of facial expression and the management of facial nerve injury[J]. Neurosurg Quart, 2004, 14:239.

2 Kizilay A，Aladag I，Cokkeser Y，et al. Effects of partial neuromuscular blockade on facial nerve monitorization in otologic surgery[J]. Acta Otolaryngol，2003，123：321.

3 杜長(zhǎng)生，王社軍，王建禎，等.面神經(jīng)顳骨內(nèi)段顯微解剖及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2010，28：119.

4 遲魯放，王璟.中耳手術(shù)中的面神經(jīng)定位[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：5.

5 Lowry TR , Gal TJ , Brennan JA. Patterns of use of facial nerve monitoring during paroid gland surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg , 2005,133:313.

6 Guntinas-Lihcius O,Streppel M,Stennert E.Postoperative function evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair[J].AM J Surg,2006,19:61.

7 陳兵，戴文鑲，遲放魯，等．面神經(jīng)周圍微血管叢分布的臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：9.

8 Chen B, Zhuang P,Yuan Y, et al. The significance of assessing the perineural vascular plexus for locating the facial nerve inmicrosurgery of the ear [J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127:1 000.

9 Kamijo Y, Koyama J, Oikawa S, et al.Regenerative process of the facial nerve: rate of regeneration of fibers and their bifurcations[J].Neurosci Res, 2003,46: 135.