磁共振成像在隱性骨折臨床早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

劉國(guó)彬，張國(guó)平，任慶云，雷立存，趙 峰，高宏陽(yáng)，朱超華，李亞光(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050031)

·論 著·

磁共振成像在隱性骨折臨床早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

劉國(guó)彬，張國(guó)平，任慶云，雷立存，趙 峰，高宏陽(yáng)，朱超華，李亞光
(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050031)

目的探討磁共振成像對(duì)隱性骨折患者臨床早期診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法隨機(jī)從急診X線檢查中選取未發(fā)現(xiàn)明顯骨折而懷疑有隱性骨折的患者40例，分為MRI診斷組20例與X線復(fù)查組20例。X線復(fù)查組于就診次日再次行X線檢查，MRI診斷組次日行MRI檢查，2組均在初診2周后行受傷部位CT掃描檢查最終確診，比較2組患者診斷準(zhǔn)確率，并觀察不同受傷部位的MRI表現(xiàn)。結(jié)果MRI診斷組診斷準(zhǔn)確率(95.0%)顯著高于X線復(fù)查組(15.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MRI表現(xiàn)冠狀面T1WI脂肪抑制序列與短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short TI inversion recovrey，STIR)顯示較好，T1WI、T2WI呈條狀或不規(guī)則狀低信號(hào)帶，T2WI四周顯高信號(hào)，T2的壓制序列明顯，STIR顯示水腫范圍及骨折線表現(xiàn)良好。部分病例T1WI、T2WI均能看見(jiàn)明顯的骨皮質(zhì)與骨折線斷裂征象，少數(shù)患者T1WI的低信號(hào)帶四周呈高信號(hào)，現(xiàn)小片狀或斑點(diǎn)狀，T1WI呈高信號(hào)。結(jié)論MRI可顯著提高隱性骨折患者的臨床早期診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率，且可清楚顯示不同隱性骨折的具體情況，有利于早期診斷與治療，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

骨折，閉合性；磁共振成像；診斷

隱性骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其骨折斷端常無(wú)明顯移位，骨骼形態(tài)完整性較好，僅出現(xiàn)骨小梁的斷裂或伴有骨皮質(zhì)連續(xù)性的隱形斷裂。骨折患者就診時(shí)常首選X線檢查，在受傷早期無(wú)骨折線的吸收，給臨床診斷帶來(lái)了較大難度，容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)早期的最佳治療，甚至因未得到早期固定而出現(xiàn)骨折明顯移位，影響了患者預(yù)后[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)應(yīng)用于骨科后，隱性骨折的診斷率明顯提高[2]。本研究旨在探討MRI在隱性骨折患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年1月我院因外傷來(lái)我院就診行急診X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折而懷疑有隱性骨折的患者40例，分為2組。X線復(fù)查組20例，男性12例，女性8例，年齡18～65歲，平均(51.5±1.2)歲；外傷部位：踝關(guān)節(jié)2例，膝關(guān)節(jié)15例，脊柱3例。MRI診斷組20例，男性11例，女性9例，年齡19～66歲，平均(52.5±1.1)歲；外傷部位：踝關(guān)節(jié)3例，膝關(guān)節(jié)14例，脊柱3例。2組性別、年齡、骨折部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015076)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①外傷部位疼痛強(qiáng)烈，呈持續(xù)性加重；②壓痛顯著；③功能障礙；④軟組織腫脹；⑤急診X線片未見(jiàn)明確骨折存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診X線片已判斷出隱性骨折存在。

1.3 方法

1.3.1 X線復(fù)查組 本組患者均在初次急診X線檢查未發(fā)現(xiàn)明確骨折征象后，暫時(shí)按照骨折處理原則給予冰敷及支具固定，避免次發(fā)損害。次日再次行X線檢查。

1.3.2 MRI診斷組 本組患者采取與X線復(fù)查組同樣處理方法，次日行MRI檢查。使用GE 1.5T MRI掃描儀，分別使用關(guān)節(jié)線圈與體部線圈，采用SE序列，部分患者同時(shí)采用T1WI脂肪抑制序列，行常規(guī)掃描，即橫軸位掃描、矢狀位掃描、冠狀位掃描。T1WITR的SE序列600 ms，T2WITR的SE序列4 000～6 000 ms，T1WITE的SE序列30～40 ms，T2WITE的SE序列50～126 ms，T1WI脂肪抑制序列掃描參數(shù)TR 600 ms、TE 12 ms，翻轉(zhuǎn)角為180 °。橫軸位掃描時(shí)體部線圈間隔1 mm、厚度5 mm，矩陣200×200；關(guān)節(jié)線圈間隔1 mm、厚度3 mm，矩陣160×160。矢狀位掃描與冠狀位掃描時(shí)體部線圈間隔1 mm、厚度5 mm，矩陣230×230；關(guān)節(jié)線圈間隔1 mm厚度3 mm，矩陣200×200。均不間斷連續(xù)掃描。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者均在受傷后2周時(shí)，待骨折斷端出現(xiàn)部分骨吸收骨折線清晰后，再次行受傷部位的CT掃描，明確是否有骨折的存在。比較2組患者診斷準(zhǔn)確率，并觀察不同部位隱性骨折類(lèi)型的MRI影像表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者診斷準(zhǔn)確率 X線復(fù)查組20例患者中，經(jīng)復(fù)查X線診斷骨折4例，16例無(wú)骨折。2周后復(fù)查CT顯示4例診斷骨折患者中僅1例證實(shí)存在骨折，其他3例為偽影。16例無(wú)骨折患者中確認(rèn)2例無(wú)骨折存在，其余14例存在隱性骨折。MRI診斷組20例患者中影像顯示全部存在骨髓水腫，均診斷為骨折，經(jīng)2周后CT復(fù)查確診19例患者存在骨折，1例患者無(wú)骨折。MRI診斷組診斷準(zhǔn)確率(90.0%，19/20)顯著高于X線復(fù)查組(15.0%，3/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.859,P<0.05)。

2.2 不同部位骨折類(lèi)型MRI表現(xiàn)分析

2.2.1 踝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn) MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI呈條狀或不規(guī)則狀低信號(hào)帶，T2WI四周顯高信號(hào)，T2的壓制序列明顯，部分病例T1WI、T2WI均能看見(jiàn)明顯的骨皮質(zhì)與骨折線斷裂征象，少數(shù)患者T1WI的低信號(hào)帶四周呈高信號(hào)，現(xiàn)小片狀或斑點(diǎn)狀，T1WI呈高信號(hào)。

2.2.2 膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn) 14例膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者中脛骨平臺(tái)骨折14例，股骨髁部骨折1例。MRI顯示冠狀面T1WI脂肪抑制序列與短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short TI inversion recovrey，STIR)顯示較好，骨折線T2WI、T1WI線樣呈低信號(hào)，四周現(xiàn)片狀水腫，清晰可見(jiàn)，STIR顯示水腫范圍及骨折線表現(xiàn)良好。

2.2.3 脊柱MRI表現(xiàn) MRI表現(xiàn)為機(jī)體近椎體上緣或椎體中心橫行異常的片狀長(zhǎng)條信號(hào)，T2WI呈信號(hào)偏低片狀略高的略低線樣信號(hào)，T1WI信號(hào)略低，STIR線樣略低、信號(hào)明顯偏高，機(jī)體四周軟組織無(wú)明顯異常狀況。

3 討 論

隱性骨折是指無(wú)法根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線片、CT作出診斷但卻真實(shí)存在的一種骨折類(lèi)型，具有較高的漏診率，其中以膝關(guān)節(jié)的隱性骨折最為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)損傷中發(fā)生隱性骨折的概率為52%[4-7]。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、患者病史、受力方式等，可將隱性骨折分為隱性骨內(nèi)骨折、隱性創(chuàng)傷性骨折、應(yīng)力性骨折3種類(lèi)型[8]。隱性骨折是由于骨松質(zhì)的骨小梁斷裂或扭曲所致，病理解剖表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)的小血管被撕裂導(dǎo)致松質(zhì)骨的充血水腫，其骨皮質(zhì)斷裂現(xiàn)象不明顯，骨折線寬度一般<4 mm，骨結(jié)構(gòu)直接關(guān)系到骨折線的受力方向、形態(tài)及走行，如膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)陰性骨折的骨折線走行為縱向是由于股骨髁應(yīng)力作用所致，胸腰椎體骨折走行為水平是由于軸位受力所致，因此行X線檢查常會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。目前觀點(diǎn)認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)疾病出現(xiàn)的膝內(nèi)翻和胸腰段的后凸畸形都是骨小梁隱形骨折合并骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致[9]。隨著臨床上對(duì)骨骼系統(tǒng)疾病研究的不斷深入，MRI在隱性骨折患者中的臨床診斷價(jià)值日漸突出。

本研究中X線復(fù)查組行X線診斷，MRI診斷組行MRI診斷，結(jié)果顯示MRI診斷組準(zhǔn)確率(95.0%)顯著高于X線復(fù)查組(15.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)成像原理分析，X線片為全層攝影方式，前后結(jié)構(gòu)重疊，解剖分辨率較低，只有當(dāng)骨折發(fā)生之后且出現(xiàn)一定程度的分離，X線可從骨折分離間隙平行穿過(guò)時(shí)，X線片上才會(huì)顯示骨折線，若骨折為斜行斷面且分離程度不明顯時(shí)，X線攝影會(huì)由于前后結(jié)構(gòu)的重疊而無(wú)法使骨折線充分顯示[10]。因此，在X線復(fù)查組出現(xiàn)3例因偽影造成的骨折誤診，而14例存在骨折的漏診。此外，文獻(xiàn)報(bào)道隱性骨折主要表現(xiàn)為骨挫傷，骨挫傷的骨密度變化不明顯，而X線及CT診斷僅對(duì)骨密度的變化敏感度較高[11]，從而揭示了X線及CT診斷在隱性骨折的臨床早期診斷中應(yīng)用效果不佳的根本原因。MRI和CT同屬于多方位的斷層成像方式，可彌補(bǔ)X線攝影中前后結(jié)構(gòu)重疊的不足之處，提高解剖分辨率。MRI可發(fā)現(xiàn)損傷了的骨松質(zhì)內(nèi)小血管，引發(fā)血腫、淤血現(xiàn)象，血流信號(hào)明顯異常，從而發(fā)現(xiàn)骨小梁斷裂、嵌頓，同時(shí)MRI診斷主要是根據(jù)機(jī)體骨髓內(nèi)的各組織部位不同質(zhì)子數(shù)數(shù)量產(chǎn)生的信號(hào)強(qiáng)度不同的MRI圖像，直接性宏觀反映機(jī)體細(xì)胞成分與脂肪的變化情況，有助于病變骨髓與正常骨髓的區(qū)分，從而可提高機(jī)體軟骨與骨的隱性創(chuàng)傷診斷準(zhǔn)確率[12]。由于在外力作用下骨單位相互擠壓，導(dǎo)致骨小梁斷裂，隨之出現(xiàn)骨髓成分異常性改變，但骨皮質(zhì)未出現(xiàn)中斷，僅表現(xiàn)為骨挫傷，其在MRI中T1WI加權(quán)像上表現(xiàn)為線形狀、網(wǎng)狀或不規(guī)則形狀的低信號(hào)影，T2WI加權(quán)像上表現(xiàn)為相應(yīng)部位、相應(yīng)形狀的低信號(hào)，可間接反映機(jī)體骨小梁的骨折形狀，而隱性骨折四周信號(hào)的異常改變，即呈彌漫性或不規(guī)則的水腫異常信號(hào)，提示機(jī)體骨挫傷引發(fā)了骨髓水腫。脂肪抑制序列STIR作為一種脂肪抑制技術(shù)，對(duì)骨挫傷病變具有高度的敏感性，在抑制脂肪信號(hào)的同時(shí)凸顯了水腫灶的顯示。然而正是損傷后的骨髓水腫的存在，導(dǎo)致本研究MRI診斷組出現(xiàn)1例誤將骨髓水腫診斷為骨折的誤診。

應(yīng)用MRI作為隱性骨折的影像學(xué)檢查手段，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)輻射，無(wú)創(chuàng)傷，患者比較容易接受；②可多參數(shù)、多方位、多平面的成像；③病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較高，尤其是骨髓異常病變的診斷[13]。但MRI診斷仍存在一定局限，如價(jià)格昂貴、耗時(shí)較長(zhǎng)等，因此臨床上在骨外傷診斷過(guò)程中應(yīng)首選X線診斷，當(dāng)X線片未發(fā)現(xiàn)異常，患者骨外傷部位呈持續(xù)性疼痛而高度懷疑隱性骨折存在時(shí)，可進(jìn)一步行MRI診斷。

此外，在MRI診斷隱性骨折過(guò)程中，需與其他疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分。①脊柱結(jié)核累及椎體≥2個(gè)時(shí)，椎間隙明顯變窄，椎體形態(tài)發(fā)生改變，多伴發(fā)腫、膿、冷等，T1WI與T2WI分別呈不規(guī)則低信號(hào)與高信號(hào)；②骨髓瘤等腫瘤性病變，T1WI呈彌漫性或局灶低信號(hào)，治療前T2WI呈高信號(hào)，治療效果較好時(shí)呈低信號(hào)；③白血病等血液疾病，T1WI范圍呈斑點(diǎn)或彌漫狀，值延長(zhǎng)，而T2WI值延長(zhǎng)，卻無(wú)其他較明顯的特異性[14]。

綜合所述，MRI可顯著提高隱性骨折患者的早期診斷準(zhǔn)確率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，但由于其影像學(xué)表現(xiàn)容易與部分血液疾病、腫瘤性病變疾病混淆，在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者外傷史進(jìn)行診斷，同時(shí)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)先對(duì)患者行X線或CT診斷，當(dāng)X線或CT診斷呈陰性、疑為隱性骨折時(shí)再對(duì)其行MRI診斷，以降低漏診率。

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(本文編輯：許卓文)

Analysis of application value of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of occult fracture

LIU Guo-bin， ZHANG Guo-ping， REN Qing-yun， LEI Li-cun， ZHAO Feng， GAO Hong-yang， ZHU Chao-hua， LI Ya-guang
(DepartmentofOrthopedics,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China)

Objective To explore the early diagnostic value of magnetic resonance imaging(MRI) in patients with occult fracture . Methods Forty cases were randomly selected, whose X-ray examination were not find a clear fracture in emergency but with suspected occult fractures infact. All these patients were divided into two groups. On the next day, the X-ray group underwent X-ray examination once again, MRI examination were performed in MRI group. Two groups were performed CT scan to check the final diagnosis after two weeks, and then compare the two groups of patients with diagnostic accuracy to observe the MRI manifestations in different injured parts of body. Results The accurate rate of diagnosis of MRI group(95.0%) was significantly higher than the X-ray group(15.0%), The difference was statistically significant(P<0.05). MRI T1WI fat suppression sequence with short TI inversion recovery(Short TI inversion recovrey, STIR) showed better fracture line T2WI, T1WI line like low signal around. STIR showed edema and fracture line of good performance. In part of patients, MRI showed T1WI, T2WI strips or irregular low signal band around T2WI significantly high signal suppression sequence of T2was T1WI and T2WI. Some cases can see obvious cortical bone fracture line and fracture features, with low signal around a small number of patients with T1WI showed high signal, the small patches or spotted, T1WI showed high signal. Conclusion MRI can significantly improve the clinical diagnostic accuracy of occult fracture patients, and can clearly show the specific circumstances of different occult fractures, which is conducive to clinical early diagnosis and treatment, and has important clinical application value.

fractures, closed； magnetic resonance imaging； diagnosis

2016-11-08；

2017-02-11

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150651)

劉國(guó)彬(1979-)，男，河北景縣人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

R683

A

1007-3205(2017)04-0412-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.010