框架式原理在改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

于 克 張玲玲 顧曉琴 朱云芳

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，揚(yáng)州市 225012)

框架式原理在改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

于 克 張玲玲 顧曉琴 朱云芳

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，揚(yáng)州市 225012)

目的探討框架式原理在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)中的應(yīng)用價(jià)值。方法對因子宮良性病變行腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的112例病例進(jìn)行回顧性分析，其中常規(guī)手術(shù)組68例，改良手術(shù)組(框架式原理)44例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣情況、住院天數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣情況、住院天數(shù)無明顯差異(P＞0.05)，但兩組術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥比較有顯著差異(P＜0.05)。結(jié)論采用框架式原理進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除可以減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，值得廣泛推廣應(yīng)用。

框架式原理;腹腔鏡;全子宮切除術(shù);并發(fā)癥

目前，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在婦科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。其中，難度相對較大的腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)亦逐步全面開展，如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，尤其泌尿系損傷，是婦科醫(yī)生非常重視的問題。將子宮、宮頸的周圍韌帶比作框架，當(dāng)杯狀舉宮器上推時(shí)，子宮與韌帶的關(guān)系，就像框架結(jié)構(gòu)的建筑。而子宮周圍重要的血管、神經(jīng)、臟器均與之密切相關(guān)。掌握了他們之間的關(guān)系，可以有效增加手術(shù)的成功率，減少重要臟器的損傷。筆者運(yùn)用框架式原理改良腹腔鏡全子宮切除的手術(shù)步驟，使并發(fā)癥明顯減少?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年01月至2012年04月我院婦科收治的因子宮良性疾病須行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者112例。常規(guī)手術(shù)組68例，改良手術(shù)組(框架式原理)44例。疾病種類:子宮肌瘤75例，子宮腺肌病22例，功能性失調(diào)性子宮出血或子宮內(nèi)膜良性病變6例，宮頸疾病9例。有下腹部手術(shù)史33例，其中常規(guī)手術(shù)步驟組18例，改良手術(shù)步驟組15例。術(shù)前排除子宮惡性腫瘤，子宮體積均小于孕14周大小，術(shù)前控制內(nèi)外科并發(fā)癥。兩組患者年齡、疾病種類、子宮大小、手術(shù)史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法與手術(shù)準(zhǔn)備 全部采用氣管插管全身麻醉，麻醉后取頭低臀高膀胱截石位。常規(guī)消毒腹部皮膚、外陰及陰道，留置導(dǎo)尿管，陰道放置杯狀舉宮器。

1.2.2 手術(shù)方法 采用4孔法，于臍上緣做10 mm切口，建立二氧化碳?xì)飧?，壓?2 mmHg，置入相應(yīng)直徑的穿刺器(trocar)，置鏡后在腹腔鏡監(jiān)視下避開腹壁血管，于左下腹部髂前上棘連線取兩穿刺點(diǎn)，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置取一穿刺點(diǎn)(具體位置依據(jù)子宮大小和手術(shù)需要稍作調(diào)整)，置入trocar及操作器械。常規(guī)手術(shù)組手術(shù)步驟如下:①探查盆腔情況;②切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶;③弧形打開膀胱反折腹膜至兩側(cè)圓韌帶，

下推膀胱至舉宮器杯口沿下2 cm;④電凝、切斷左右子宮血管;⑤在舉宮杯指引下，凝切離斷骶韌帶及部分主韌帶;⑥單極電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹窿1周，從陰道夾住宮頸，取出子宮;⑦2-0可吸收線鏡下連續(xù)縫合陰道殘端，并放置陰道T型橡膠引流管。改良手術(shù)組手術(shù)步驟如下:①探查盆腔情況;②弧形打開膀胱，反折腹膜至兩側(cè)圓韌帶，下推膀胱至舉宮器杯口沿下2 cm;③打開闊韌帶后葉達(dá)宮骶韌帶附著處，下推腹膜;④切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶;⑤分離宮旁組織，充分暴露子宮血管，電凝、切斷左右子宮血管;⑥在舉宮杯指引下，凝、斷骶韌帶及部分主韌帶;⑦單極電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹窿1周，從陰道夾住宮頸，取出子宮;⑧2-0可吸收線鏡下連續(xù)縫合陰道殘端。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 兩組手術(shù)全部成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無1例發(fā)生血管撕裂及其他難以控制的出血。改良手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，改良手術(shù)組手術(shù)時(shí)間稍短于常規(guī)手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組均于術(shù)后2 d拔除尿管，小便均能自解，無1例發(fā)生尿潴留。兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后排氣時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d)常規(guī)手術(shù)組68 116.6 ±46.6 58.2 ±12.3 2.1 ±0.11 8.3 ±1.5改良手術(shù)組 44 60.9 ±33.0 71.1 ±22.7 2.3 ±0.32 7.8 ±0.9 P值0.001 0.188 0.481 0.039

2.3 隨訪情況 術(shù)后兩月門診復(fù)診，常規(guī)手術(shù)組發(fā)生膀胱陰道瘺3例，輸尿管陰道瘺1例，均行經(jīng)腹瘺道修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。改良手術(shù)組無相關(guān)并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，全子宮切除術(shù)是子宮良性疾病公認(rèn)有效的治療方法。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、切口美觀、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、腹腔干擾小以及手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)［1］，受到廣大患者及醫(yī)生的親睞。與腹腔鏡附件手術(shù)以及子宮肌瘤剔除術(shù)相比，腹腔鏡全子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)報(bào)道腹腔鏡全子宮并發(fā)癥發(fā)生率為5.8% ～16%［2］。在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，避免泌尿系損傷是婦科醫(yī)生非常重視的問題。泌尿系損傷常見為膀胱及輸尿管的損傷，且近年來手術(shù)所致尿瘺的發(fā)生率有上升趨勢［3］。Siow等［4］指出輸尿管易受損的3個(gè)部位為:①骨盆邊緣，輸尿管位于骨盆漏斗韌帶下和髂血管分叉處;②輸尿管走行于子宮動(dòng)脈下方靠近宮頸處;③輸尿管靠近陰道穹窿快進(jìn)入膀胱處。腹腔鏡下切除子宮更容易損傷后兩個(gè)部位［5］。常規(guī)的腹腔鏡全子宮手術(shù)，是按照傳統(tǒng)開腹手術(shù)的步驟，大把電凝、切割，這在一定程度上，也會(huì)增加周圍組織、器官電損傷的幾率。而本文所述的框架原理，是利用舉宮器，使子宮各韌帶保持一定張力，逐步打開各韌帶間的間隙，細(xì)化解剖步驟，從而避免臟器的損傷。

腹腔鏡手術(shù)本身具有暴露清晰的優(yōu)勢。如何保證術(shù)中適當(dāng)?shù)膹埩Γ侵档脣D科醫(yī)生思考的問題。此時(shí)不必按照常規(guī)步驟處理韌帶，而是先打開闊韌帶前葉和膀胱反折腹膜，下推膀胱;打開闊韌帶后葉達(dá)宮骶韌帶附著處，分離宮旁組織，充分暴露子宮血管。以上過程正是利用“框架”的張力將膀胱下推并充分暴露子宮血管，而不是先處理子宮韌帶失去張力后再下推膀胱、暴露子宮血管。本研究根據(jù)框架式原理對常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷明顯減少。

決定子宮切除術(shù)式的原則是:在有條件的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)的手術(shù)，同時(shí)兼顧術(shù)者對各種手術(shù)的掌握程度綜合而定［6］。本文所述的手術(shù)方式，依據(jù)女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，充分發(fā)揮了腹腔鏡的優(yōu)勢，有效避免了重要臟器的損傷，保證了手術(shù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 郎景和.婦科手術(shù)筆記［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［2］ 劉 彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中國婦幼保健，2008，23(18):2598 －2599.

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R 713.42

B

1673-6575(2012)06-0613-02

于克(1978～)，男，主治醫(yī)師，研究方向 :婦科微創(chuàng)及婦科腫瘤。

2012-08-21

2012-10-13)