超聲引導下單次硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用*

孫希芝 馬加海 李 志

(煙臺毓璜頂醫(yī)院麻醉科，山東 煙臺 264000)

麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中的一個關鍵環(huán)節(jié)。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法有單次硬膜外阻滯、連續(xù)硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉和全身麻醉。單次硬膜外阻滯由于缺乏可控性，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥限制了其在臨床中的應用。由于肥胖,孕婦的體表標志不易判斷,穿刺點的確定較困難。為證明在超聲引導下行單次硬膜外麻醉的臨床應用價值，本研究對超聲引導下行單次硬膜外阻滯與傳統(tǒng)法連續(xù)硬膜外阻滯用于剖宮產(chǎn)病人的麻醉效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并簽署麻醉知情同意書。擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦80例，年齡24～35歲，體重65～110 kg，身高155～177cm。隨機分為2組, 即阻力消失技術(shù)定位硬膜外穿刺組(對照組)和超聲引導下硬膜外穿刺組(US組)。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁飲食。入室后用貝朗20G靜脈穿刺針開放外周靜脈, 以最快速度輸注平衡液，總量控制在1500～2000 ml。連接MP50型Philips監(jiān)測儀,常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。孕婦取右側(cè)臥位, 常規(guī)消毒鋪無菌洞巾。超聲引導硬膜外穿刺組(US組)在穿刺前使用ALOKA Prosound α5彩色多譜勒超聲診斷儀對L2-3硬膜外間隙和毗鄰解剖標志進行正中或旁正中縱切掃描,用無菌的超薄內(nèi)鏡隔離薄膜包裹探頭,采集清晰椎間隙超聲影像并測定皮膚到硬脊膜的距離。由同一名助手固定探頭引導術(shù)者硬膜外穿刺針進入硬膜外間隙, 記錄穿刺深度后, 用低阻力注射器確認硬膜外間隙。使用低阻力注射器通過硬膜外穿刺針給予3 ml 2%利多卡因注射液觀察藥物的擴散方向，再次確定硬膜外穿刺針的位置。通過硬膜外穿刺針給予0.75%羅哌卡因注射液13 ml，給藥前回抽無血液和腦脊液，并在給藥同時用超聲探頭持續(xù)觀察藥物的擴散方向。阻力消失技術(shù)定位硬膜外穿刺組(對照組) 常規(guī)行硬膜外穿刺, 采取傳統(tǒng)的體表標志進針及阻力消失法確定硬膜外間隙位置，穿刺間隙為L2-3硬膜外間隙。孕婦平臥后硬膜外注入2%利多卡因3 ml觀察有無局麻藥中毒和全脊麻征象，并初步測得平面后, 一次性給予0.75%羅哌卡因注射液13 ml。

記錄麻醉前準備時間、穿刺時間、給入藥物后起效時間、麻醉相關并發(fā)癥及穿刺次數(shù)，手術(shù)開始前測試麻醉平面。

2 結(jié) 果

2組患者均完成硬膜外穿刺操作，麻醉效果基本滿足手術(shù)需要，無1例患者退出實驗。兩組患者的年齡和BMI等一般情況無明顯差異。與對照組比較, 超聲引導硬膜外穿刺組麻醉前準備時間延長(P< 0.01)，但穿刺時間明顯縮短、麻醉起效時間、試穿次數(shù)減少(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者阻滯效果比較

注：與對照組比較，﹡P< 0.01，△P< 0.05。

3 討 論

連續(xù)硬膜外麻醉連續(xù)硬膜外麻醉有著悠長的歷史，是腹部及下肢手術(shù)最常用的麻醉方法。具有腹肌松弛良好，止痛效果可靠，麻醉平面和血流動力學相對穩(wěn)定等優(yōu)點。硬膜外麻醉對胎兒呼吸和循環(huán)幾乎無影響，患者清醒利于觀察和處理麻醉相關并發(fā)癥，設備要求不高，且費用低，因而成為產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。妊娠時產(chǎn)婦為平衡前移的重心，腰曲更為嚴重，腰椎椎間隙變窄，導致硬膜外穿刺更為困難。由于產(chǎn)婦的椎內(nèi)靜脈叢充血使硬膜外穿刺置管入血的發(fā)生率增加。由于解剖的客觀問題導致連續(xù)硬膜外麻醉失敗和阻滯不全的發(fā)生率在9%左右，影響了患者的滿意度。連續(xù)硬膜外麻醉局麻藥從硬膜外管給入后，要經(jīng)過擴散、滲透作用才能阻滯神經(jīng)根，阻滯時間延長，降低了工作效率。本研究中連續(xù)硬膜外麻醉的藥物起效時間教US組明顯延長。單次硬膜外麻醉操作快捷，無需置管，直接從穿刺針給入局麻藥，縮短了藥物起效時間，阻滯完善，且平面相對固定，既縮短了麻醉時間，又避免了置入血管所造成的麻醉失敗。單次硬膜外麻醉，效果確切可靠，已有多篇文獻報道[1,2]，但單次硬膜外麻醉，一次性給予人較大量的局麻藥，麻醉平面不易控制，在新近出版的麻醉教科書中并不提倡此種做法，這一度限制了其在臨床中的應用[3]。本研究在超聲監(jiān)測下行單次硬膜外麻醉，從根本上解決了困擾臨床麻醉醫(yī)師的問題。從本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)US組的阻滯效果明顯優(yōu)于對照組，并且患者的滿意率較對照組高，與以往的文獻報道相吻合。

超聲引導下硬膜外穿刺是隨著高分辨率便攜式超聲設備和探頭技術(shù)改進而逐步進入臨床。超聲引導為硬膜外穿刺置管建立了新的方法[4-6]。本研究是首次在超聲實時引導下完成單次硬膜外麻醉，拓寬了超聲在臨床麻醉中的應用。

在鄧林清等的研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外單次快速給藥較傳統(tǒng)法更為有效，不良反應少，藥物流動方向與穿刺針斜面同向[7]。本研究中僅在單次硬膜外穿刺中觀察到藥物流動方向和藥物擴散，并沒有觀察連續(xù)硬膜外麻醉中藥物的擴散。本研究首次通過超聲圖像采集到藥物注入過程中硬脊膜前移、硬膜外腔增寬圖像，這為藥物在硬膜外擴散提供了新的研究方向。

本研究的不足，本研究沒有將常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的腰麻納入研究，是本研究的不足。我們將在后續(xù)的研究中探討超聲引導下單次硬膜外阻滯和腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)在麻醉效果及麻醉相關并發(fā)癥發(fā)面的比較。

綜上所述，超聲引導行單次硬膜外穿刺安全可靠，麻醉起效時間短，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。毫無疑問，超聲引導下單次硬膜外麻醉是現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的最佳選擇，具有廣泛的臨床應用前景。

[1] 楊暉，何平.單次硬膜外麻醉在新生兒手術(shù)中的應用[J].中華麻醉學雜志，1994，14(4)：273.

[2] 魏世珍，張娟. 1500例單次硬膜外麻醉效果分析[J].華中醫(yī)學雜志，2004,24(4):308.

[3] 郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:8.

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[5] Roberts SA，Galvez I．Ultrasound assessment of caudal catheter position in infants[J]．Paediatr Anaesth，2005，15(5)：429-432．

[6] Roberts SA，Guruswamy V，Galvez I．Caudal injectate can be reliably imaged using portable ultrasound a preliminary study[J]．Paediatr Anaesth，2005，15：948-952.

[7] 鄧林清，王志紅. 硬膜外麻醉單次快速給藥彌散度及方向性研究[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2003，20(4)：342-343.