賈莉 夏正武 馬世興

[摘要] 目的：探討全身骨顯像在診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價值，以便更好地指導(dǎo)肺癌患者的分期及治療。方法：126例病理確診為肺癌的患者均行全身骨顯像、CT及堿性磷酸酶、血鈣檢查。統(tǒng)計肺癌患者不同病理類型、不同臨床分期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率，將全身骨顯像與可疑骨轉(zhuǎn)移臨床因素（包括骨痛、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥中任意一項或幾項）診斷骨轉(zhuǎn)移的準確性進行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果：肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.8%，周圍型肺癌較中央型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高（P＜0.01），肺腺癌較肺鱗癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高（P＜0.01），Ⅲ、Ⅳ期患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期的患者（P＜0.01）。全身骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度（94.3%）、特異性（84.6%）、準確性（87.3%）均高于可疑骨轉(zhuǎn)移臨床因素對骨轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)論：肺癌患者應(yīng)常規(guī)行全身骨顯像，這對肺癌的分期、治療有著重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；全身骨顯像；骨轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R734.2[文獻標識碼] B[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-103-03

Clinical value of the whole body bone imaging in diagnosing bone metastasis from lung cancer

JIA Li1, XIA Zhengwu2, MA Shixing1

1.Department of Nuclear Medicine, Yunnan Provincal Cancer Hospital, Yunnan Province, Kunming 650118, China; 2.Department of Laboratory, Kunming General Hospital of PLA, Yunnan Province, Kunming 650032, China

[Abstract] Objective: To explore clinical value of the whole body bone imaging in diagnosing bone metastasis from lung cancer, in order to guide staging and treatment of patients with lung cancer. Methods: 126 patients with pathological diagnosis of lung cancer were performed whole body bone imaging, CT and ALP, blood calcium inspection. Probability of bone metastasis from lung cancer of the different pathological type and different clinical stage were counted. The whole body bone imaging and clinical factors of suspicious bone metastasis (including bone pain, alkaline phosphatase, high calcium levels, arbitrary or a few) for diagnosis accuracy of bone metastases were statistical compared. Results: The incidence of bone metastasis from lung cancer was 27.8%, and the bone metastases occurrence probability of peripheral lung cancer was higher than central lung cancer (P＜0.01), bone metastases occurrence probability of lung adenocarcinoma was higher than lung squamous cell carcinoma (P＜0.01),bone metastases occurrence probability of period Ⅲ, Ⅳ patients was obviously higher than that of period Ⅰ, Ⅱ (P＜0.01). The sensitivity (94.3%), specific degrees (84.6%), accuracy (87.3%) of the whole body bone imaging diagnosis of bone metastases from lung cancer were higher than the clinical factors of suspicious bone metastasis diagnosis of bone metastases. Conclusion: Whole body bone imaging should be a routine examination in patients with lung cancer. The clinical significance is important to determine stage and treatment of lung cancer.

[Key words] Lung cancer; Whole body bone imaging; Bone metastasis

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，20%～40%患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1]，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移對指導(dǎo)肺癌的臨床治療非常重要。本研究回顧165例病理確診為肺癌患者的臨床資料，探討全身骨顯像及可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的臨床因素在診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3～9月在我院經(jīng)支纖鏡取材，病理證實為肺癌的患者126例，均行全身骨顯像、CT（胸部、腹部及頭顱）及堿性磷酸酶、血鈣檢查，并隨訪1年以上。其中，男96例，女30例；年齡28～80歲，平均58.2歲。按照WHO肺癌組織的病理類型分為腺癌、鱗癌、未分化癌（包括大細胞未分化癌、小細胞癌）[2]，其中，腺癌64例，鱗癌52例，未分化癌10例；周圍性肺癌44例，中央性肺癌82例。按照肺癌TNM分期（UICC 2009年版）法分為Ⅰ～Ⅳ期[2]，其中Ⅰ、Ⅱ期36例，Ⅲ、Ⅳ期90例；臨床可疑骨轉(zhuǎn)移因素（包括骨痛、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥任一項）35例。

1.2 方法

靜脈注射99Tcm-MDP（標記率＞95％）740～925 MBq，注射后囑患者飲水500～1 000 ml，3 h后顯像。儀器使用德國西門子公司生產(chǎn)的可變角雙探頭SPECT機，配低能平行孔高分辨準直器，矩陣256×1 024，能峰140 keV，窗寬20%，患者取仰臥位，探頭自頭向足方向行前后位顯像，計數(shù)速度為20 cm/min。檢查前囑患者排尿，以排除膀胱干擾，同時防止患者的尿液污染衣褲、皮膚造成假陽性，取走患者身上的金屬物，不能取走者需記錄性質(zhì)及位置，供分析影像時參考。

1.3 陽性判定標準

判斷骨骼病變時以健側(cè)部位的正常骨骼作為對照區(qū)。病變部位放射性積聚高于或低于健側(cè)對照區(qū)即為陽性。骨轉(zhuǎn)移病灶的確定均排除外傷、炎癥及代謝性疾病所致，老年患者排除退行性改變，單發(fā)病灶經(jīng)隨訪及相關(guān)檢查（如X線、CT、MRI及PET-CT）確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

126例肺癌患者中最終確診骨轉(zhuǎn)移35例，總的骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.8%；全身骨顯像發(fā)現(xiàn)異常骨顯像48例，其中34例確診為骨轉(zhuǎn)移。2例患者全身骨顯像呈陰性，而MRI及PET-CT提示為骨轉(zhuǎn)移。

2.2 骨轉(zhuǎn)移灶分布特點

參照Wilson法[3]將人體骨骼劃分為5大區(qū)域：①胸部骨（鎖骨、胸骨、肩胛骨、肋骨）；②中軸骨（頸骨、胸椎、腰椎）；③骨盆骨；④四肢骨；⑤顱骨。研究發(fā)現(xiàn)，34例全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者中多發(fā)病灶29 例（病灶數(shù)≥3個），占85.3％；2個及單個病灶為5例（14.7％）。其中，43.3%存在胸部病灶、38.6%存在胸椎轉(zhuǎn)移、15.2%存在骨盆轉(zhuǎn)移、8.3%存在四肢骨轉(zhuǎn)移、1.4%存在顱骨轉(zhuǎn)移，病灶發(fā)生部位的幾率依次遞減。胸部骨、胸椎骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率與其他部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而胸部骨、胸椎骨兩者之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同病理類型與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)系

126例患者根據(jù)原發(fā)部位的不同，經(jīng)CT檢查診斷為周圍型肺癌44例，骨轉(zhuǎn)移21例（47.7%）；中央型肺癌82例，骨轉(zhuǎn)移14例（17.1%）。兩者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。病理類型為腺癌、鱗癌及未分化癌的骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為39.1%、11.5%和40.0%。前兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.4 不同病理類型與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)系

在全身骨顯像之前經(jīng)CT進行分期后，不同病理類型與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關(guān)系結(jié)果見表2。Ⅰ、Ⅱ期患者36 例，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8.3%，Ⅲ、Ⅳ期患者90例，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為35.6%。兩者比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。126例肺癌患者發(fā)現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移病灶即Ⅳ期患者（包括肝、腦、腎上腺及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移）30例，其中伴骨轉(zhuǎn)移病灶為21例（70.0％）。

2.5 骨轉(zhuǎn)移與臨床可疑因素的關(guān)系

臨床懷疑骨轉(zhuǎn)移發(fā)生（如存在骨痛、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥中任意一項或幾項）的患者42例，其中，24例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，無任何臨床提示的患者中11例發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。其診斷的靈敏度、特異性、準確性、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）結(jié)果見表3。

3 討論

從本研究結(jié)果可以看出，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與肺癌患者的原發(fā)部位、病理類型、分期及臨床癥狀和部分實驗室指標有關(guān)。本研究中骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.8%，國內(nèi)外報道不盡相同，國內(nèi)報道達40%，國外報道為20%～40%。好發(fā)部位為胸部，其次為胸椎、骨盆、腰椎、四肢及顱骨，與高勝海等[4]研究結(jié)果一致。因為軀干骨面積及數(shù)目遠大于四肢骨和顱骨，受累幾率大；另外，肺部腫塊易向周圍肋骨及脊柱入侵，增加了向胸部及胸椎轉(zhuǎn)移的幾率。

周圍型肺癌較中央型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與桂文來等[5]報道結(jié)果一致。其主要原因：①大多數(shù)周圍型肺癌患者無明顯臨床癥狀、就診時多為中、晚期，常伴有其他器官的轉(zhuǎn)移；而中央型肺癌病灶存在于支氣管或大氣管內(nèi)，呼吸道癥狀出現(xiàn)早，患者能夠及時就診，遠處轉(zhuǎn)移的幾率也相對較少。本研究也表明了伴有骨外轉(zhuǎn)移的患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高；②周圍型肺癌腫瘤原發(fā)于肺的外圍，易侵及鄰近的肋骨，增加骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率；③本研究中周圍型肺癌患者病理類型 66.7%為腺癌，而肺腺癌最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，與高勝海等[4]統(tǒng)計的結(jié)果一致。這與不同病理類型肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)。腺癌發(fā)生于肺邊緣的杯狀細胞或黏液腺，易侵犯肋骨、脊柱。腺癌主要發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，經(jīng)肺靜脈和脊柱靜脈到達全身骨骼，而血行播散是引起骨轉(zhuǎn)移的主要途徑。鱗癌首先是淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生的晚。

肺癌Ⅰ、Ⅱ期患者骨轉(zhuǎn)移幾率為8.3%，Ⅲ、Ⅳ期之間骨轉(zhuǎn)移幾率為35.5%，Ⅲ、Ⅳ期患者與Ⅰ、Ⅱ期患者骨轉(zhuǎn)移幾率有明顯差異，與顧勤[6]、Erturan[7]等結(jié)果一致，與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處骨外組織轉(zhuǎn)移有關(guān)。因此，特別是在Ⅲ、Ⅳ期的肺癌患者，全身骨顯像尤為重要。本研究中32例擬行手術(shù)治療的肺癌患者術(shù)前全身骨顯像使3例（9.4%）患者避免無效的手術(shù)治療，因此全身骨顯像可作為肺癌患者術(shù)前常規(guī)檢查項目。

肺癌患者臨床分期決定其治療方案，不能正確的分期將會導(dǎo)致治療的失敗。這也是為什么手術(shù)治療后，仍有很高復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移幾率的原因。無癥狀的患者，仍需進行全身骨顯像。當然全身骨顯像特異性較低，存在著較高的假陽性率，需密切結(jié)合臨床及相關(guān)檢查做出準確診斷。發(fā)現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移病灶患者，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，要及時警惕骨轉(zhuǎn)移，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

全身骨顯像在肺癌的分期、治療上存在重要的臨床意義，根據(jù)肺癌患者的原發(fā)部位、病理類型、臨床癥狀（疼痛）及實驗室檢查，對肺癌患者選擇最優(yōu)化的檢查和治療。早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，及早治療，減少骨相關(guān)事件的發(fā)生，提高患者的生存期及生活質(zhì)量。

[參考文獻]

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[4]高勝海,于春曉,李軍.核素骨顯像在肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(2):318-320.

[5]桂文來,劉增禮,楊儀,等.256例肺癌骨轉(zhuǎn)移核素骨顯像特點[J].蘇州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2005,25(3):476.

[6]顧勤,賈玉華,王湛.核素骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床價值[J].上海生物醫(yī)學(xué)工程,2001,22(2):21-22.

[7]Erturan S, Yaman M, Aydin G, et al. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastase in patients with non-small cell lung cancer [J]. Chest J Org,2007,9:254.

（收稿日期：2011-07-13）

[作者簡介] 賈莉（1976-），女，天津人，主治醫(yī)師；研究方向：腫瘤核醫(yī)學(xué)顯像及治療。