低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)急性腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

屈新輝 龔凌云 劉詩(shī)英 胡凡 張昆南 吳曉牧

[摘要] 目的：探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的療效。方法：128例急性腦梗死患者隨機(jī)分入rTMS組和對(duì)照組，每組各64例。兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，rTMS組加經(jīng)顱磁刺激。比較兩組治療前后的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究中風(fēng)量表（NIHSS）、Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）、Barthel指數(shù)（BI）。結(jié)果：治療后兩組MEP、CMCT、NIHSS、FMA、BI較治療前改善（均P<0.05），rTMS組治療后優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論：rTMS可以提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，縮短患者中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間；有助于改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)；經(jīng)顱磁刺激；急性腦梗死；運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-057-03

Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the recovery of motor function in the patients with acute cerebral infarction

QU Xinhui, GONG Lingyun, LIU Shiying, HU Fan, ZHANG Kunnan, WU Xiaomu*

Department of Neurology, Jiangxi Provincial People′s Hospital, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China

[Abstract] Objective: To study the effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on the recovery of motor function in the patients with acute cerebral infarction. Methods: 128 patients with acute stroke were divided into two groups randomly: rTMS group (n=64) and control group (n=64). Two groups were received routine pharmacotherapy and recovery education. Additional, rTMS group was received low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation. Motion evoked potential (MEP), center motion conduction time (CMCT), NIHSS score, Fugl-Meyer score (FMA) and Barthel index (BI) of the two groups were compared. Results: After treatment, the MEP, CMCT, NIHSS score, Fugl-Meyer score and Barthel index of both groups were improved (all P<0.05). Compared with control group, the MEP of rTMS group was better, the CMCT, NIHSS score of rTMS group were lower, the Fugl-Meyer score and Barthel index of rTMS group were higher (all P<0.05). Conclusion: Low-rTMS can elevate excitability of motor nervous system, cut down CMCT of the patients. Moreover, Low-rTMS treatment improve neurologic deficits and enhance motor function and activities of daily living of the patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Recovery; Transcranial magnetic stimulation; Acute cerebral infarction; Motor function

在我國(guó)，腦梗死是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而存活患者多遺留有運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此尋找有效的促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的康復(fù)措施越來(lái)越受到人們的關(guān)注。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，是誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化的重要手段，其對(duì)刺激局部或遠(yuǎn)隔區(qū)域神經(jīng)功能有干預(yù)或調(diào)控作用[1]。本研究旨在探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年7月~2011年6月在江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的128例急性腦梗死患者隨機(jī)分為rTMS組和對(duì)照組。rTMS組64例，其中，男35例，女29例；年齡55~73歲，平均（63.0±5.8）歲；對(duì)照組64例，其中，男33例，女31例，年齡58~74歲，平均（62.5±4.7）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、神經(jīng)功能評(píng)分[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究中風(fēng)量表（NIHSS）、Fugl-Meyer評(píng)分（FMA）、Barthel指數(shù)（BI）]等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱CT或MRI證實(shí)腦梗死；②首次發(fā)?。虎郯l(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦梗死；④意識(shí)清楚，體檢治療合作；⑤血壓能控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；⑥年齡在75歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情加重惡化，出現(xiàn)新的梗死灶、大面積腦梗死或出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及交流困難而不能進(jìn)行訓(xùn)練者；③既往有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭或癲癇；④在體內(nèi)有金屬異物植入物的患者。

1.3 方法

兩組急性腦梗死患者按腦血管病防治指南給予常規(guī)的 藥物治療，生命體征和病情穩(wěn)定后開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。rTMS組選用Medronic MAG Pro30磁刺激器，圓形線圈直徑為12.5 cm，峰值刺激強(qiáng)度為1.2 T。治療時(shí)采用1 Hz、100%MT的低頻低強(qiáng)度連續(xù)刺激健側(cè)大腦皮質(zhì)，每次20 min，每天1次，共1 200個(gè)脈沖刺激，連續(xù)2周，每周治療6 d，共治療12次。

1.4 療效評(píng)價(jià)

使用神經(jīng)量表評(píng)定及神經(jīng)電生理檢測(cè)療效，所有患者治療前后由專(zhuān)門(mén)醫(yī)師進(jìn)行NIHSS、FMA及BI評(píng)分。兩組患者在治療前后由神經(jīng)電生理室人員用肌電圖誘發(fā)電位儀結(jié)合磁場(chǎng)刺激器測(cè)量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）的潛伏期和波幅以及計(jì)算中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）。MEP是指在患者頭部健側(cè)予以經(jīng)顱磁刺激，在患側(cè)拇短展肌表面電極記錄到的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；CMCT指分別在患者頭部健側(cè)和頸7予以經(jīng)顱磁刺激刺激，分別在患側(cè)拇短展肌表面電極記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，用頭部刺激的潛伏時(shí)間減去頸部刺激的潛伏時(shí)間即為中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患側(cè)治療前后MEP和CMCT各參數(shù)值比較

兩組患者治療前MEP的潛伏期、波幅及CMCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組MEP的潛伏期和CMCT明顯縮短，MEP的波幅明顯升高，rTMS組更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患側(cè)治療前后FMA、NIHSS、BI比較

兩組患者治療前FMA、NIHSS、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組FMA、NIHSS、BI評(píng)分均有改善（P<0.05），但治療組較對(duì)照組改善更明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)定律，利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)（B）在體內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電場(chǎng)（E），并以此刺激興奮組織的技術(shù)。當(dāng)產(chǎn)生的感應(yīng)電流強(qiáng)度超過(guò)神經(jīng)組織的興奮閾值形成閾上刺激時(shí)，就會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞和（或）軸突發(fā)生去極化，使組織興奮，從而達(dá)到刺激神經(jīng)的目的。rTMS是1992年在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建。研究表明rTMS可以調(diào)節(jié)皮層興奮性，改變皮層代謝及腦血流，可以通過(guò)促進(jìn)突觸調(diào)整和發(fā)芽，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞以及基因表達(dá)水平等，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。

不同頻率的rTMS刺激對(duì)大腦皮層局部的興奮性、血流量和代謝有不同影響。低頻（1~5 Hz）刺激使刺激同側(cè)腦血流減少[3]和局部葡萄糖代謝率降低[4]，刺激同側(cè)皮層興奮性降低。而高頻刺激（15~25 Hz）導(dǎo)致局部皮層興奮性增高。有研究[5-6]表明，腦卒中后健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)通過(guò)半球間異常的胼胝體抑制（tran-scallosal inhibition，TCI）能夠降低患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能，因而認(rèn)為健側(cè)大腦半球的功能活動(dòng)增加可以影響患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

腦卒中發(fā)生后，兩側(cè)大腦半球間的平衡被打破。由于健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層受到來(lái)自病變側(cè)皮層的經(jīng)胼胝體抑制而發(fā)生不同程度的解除，加深了它對(duì)病變側(cè)皮層的抑制，在臨床上阻礙了運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。作用于健側(cè)大腦半球的低頻rTMS通過(guò)有效降低健側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體對(duì)病變側(cè)半球的抑制作用，暴露病變周邊皮質(zhì)功能業(yè)已存在的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，引發(fā)皮質(zhì)重組，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的效果。Takeuchi等[7]首次在臨床上證實(shí)了作用于腦卒中患者健側(cè)大腦皮層的1 Hz rTMS刺激能降低由健側(cè)皮層向患側(cè)皮層施加的經(jīng)胼胝體抑制，從而改善患手的運(yùn)動(dòng)功能。Mansur等[8]發(fā)現(xiàn)1 Hz，100%MT，600次脈沖的低頻rTMS刺激健側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后，發(fā)現(xiàn)刺激組患手的簡(jiǎn)單反應(yīng)及選擇反應(yīng)時(shí)間和Purdue拼板測(cè)驗(yàn)均較治療前明顯改善。Fregni等[9]對(duì)15例輕中度慢性皮層下卒中患者連續(xù)5 d使用1 Hz，100%MT，1 200次脈沖的rTMS刺激健側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后發(fā)現(xiàn)rTMS刺激顯著改善患手運(yùn)動(dòng)功能，其效能可持續(xù)2周。

本研究采用低頻rTMS在大腦健側(cè)刺激，結(jié)果也顯示治療組采用低頻rTMS治療后MEP較治療前有明顯改善，CMCT較治療前對(duì)明顯縮短（均P<0.05），且均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明低頻rTMS可以提高患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性。本研究結(jié)果還顯示治療組在低頻rTMS治療后NIHSS較治療前明顯降低、FMA和BI明顯提高（均P<0.05），且均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明低頻rTMS可明顯降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。

本研究采用MEP和CMCT評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)結(jié)果顯示MEP及CMCT的改善與FMA、BI的結(jié)果相一致，這說(shuō)明經(jīng)顱磁刺激MEP及CMCT能客觀地反映偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及其變化。

一般認(rèn)為rTMS在一定刺激參數(shù)范圍內(nèi)可安全應(yīng)用，其主要不良反應(yīng)為在采用高頻率、高強(qiáng)度、長(zhǎng)程刺激時(shí)個(gè)別患者出現(xiàn)頭部不適或癇性發(fā)作。本研究采用低頻、低強(qiáng)度刺激，且在病情穩(wěn)定后進(jìn)行，患者未出現(xiàn)任何明顯不適。因此認(rèn)為該治療無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、使用安全，值得推廣應(yīng)用。

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[9]Fregni F, Boggio PS, Valle AC, et al. A Sham-con-trolled trial of a 5-day course of repetitive transcranial magnetic stimulation of the unaffected hemisphere in stroke patients [J]. Stroke,2006,37(8):2115-2122.

（收稿日期：2011-09-30）

[基金項(xiàng)目] 江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：20081007）。

[作者簡(jiǎn)介] 屈新輝，男，主任醫(yī)師；研究方向：腦血管病、神經(jīng)電生理和干細(xì)胞治療。