腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石的可行性及療效分析

滕方遒

[摘要] 目的：探討腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石的可行性及療效分析。方法：選取我院68例肝硬化合并膽囊結石患者，隨機分為兩組，開腹治療組為對照組（34例），腹腔鏡組為觀察組（34例），分別比較兩組患者手術前后的各項指標。結果：兩組患者在性別、年齡構成比和肝功能分級方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。對照組術中出血量[（192.1±42.6）ml]、手術時間[（122.6±25.4）min]、術后禁食時間[（2.7±0.9）d]和術后住院時間[（9.3±1.8）d]均高于觀察組[（79.9±38.7）ml、（63.3±21.8）min、（1.0±0.6）d、（4.2±1.1）d]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組在術后1、7 d總膽紅素[（33.7±9.9）、（19.6±6.2）μmol/L]和丙氨酸氨基轉移酶[（188.9±22.6）、（46.2±13.1）U/L]均高于觀察組[（26.3±7.2）、（16.9±7.3）μmol/L，（137.1±11.5）、（38.0±6.8）U/L]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石患者方案是安全可行的，能夠取得滿意的療效，值得臨床上廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；肝硬化；膽囊結石

[中圖分類號] R657.3+1；R657.4+2 [文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2011）11（c）-047-03

Feasibility and efficacy analysis of laparoscopic surgery in treating liver cirrhosis merger cystic and calculus

TENG Fangqiu

Department of Surgery, People's Hospital of Jingzhou County, Hu′nan Province, Jingzhou 418400, China

[Abstract] Objective: To explore the feasibility and efficacy analysis of laparoscopic surgery in treating liver cirrhosis merger cystic and calculus. Methods: 68 liver cirrhosis merger cystic and calculus patients in our hospital were selected, and they were randomly divided into two groups, patients in treatment group were treated by laparotomy, patients in observation group were treated by laparoscopic, each 34 cases. The indexes before and after operation of the two groups were compared. Results: There were no significant differences of the two groups in sex, age composition and liver function classification (P>0.05). The control group in peri-operative bleeding [(192.1±42.6) ml], operation time [(122.6±25.4) min], postoperative fasting time [(2.7±0.9) d] and postoperative hospitalization time [(9.3±1.8) d] were higher than those of the observation group[(79.9±38.7)ml, (63.3±21.8)min, (1.0±0.6)d, (4.2±1.1)d], there were significant differences between the two groups (P＜0.05). The control group in postoperative 1 and 7 days total bilirubin[(33.7±9.9), (19.6±6.2) μmol/L] and alanine aminotransferase [(188.9±22.6), (46.2±13.1) U/L] were higher than those of the observation group [(26.3±7.2) μmol/L, (16.9±7.3) μmol/L, (137.1±11.5)U/L, (38.0±6.8)U/L], there were significant differences between the two groups (P＜0.05）. There was no significant difference of the rest indexes between the two groups (P>0.05). Conclusion: Laparoscopic operation in the treatment of patients with cholelithiasis combined with liver cirrhosis scheme is safe and feasible, which can obtain satisfactory curative effect, and it is deserved clinical widely.

[Key words] Laparoscopic; Liver cirrhosis; Gallbladder stones

有研究表明，隨著國內圍術期治療的完善和發(fā)展，由于腹腔鏡器械的改進和醫(yī)務工作人員技術水平的提高，腹腔鏡膽囊切除術正在逐步擴大并被廣大醫(yī)務工作者和患者所接受，現(xiàn)已有很多關于其用于治療肝硬化合并膽囊結石疾病的報道，并顯示出其具有明顯的優(yōu)越性[1]。為了探討腹腔鏡手術治療肝硬化合并膽囊結石的可行性及療效，針對我院68例患者進行研究，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009~2011年肝硬化合并膽囊結石患者68例，年齡為39~72歲，平均（53.7±17.4）歲。隨機分為兩組，開腹治療組為對照組（34例），其中，男21例，女13例；≤60歲者25例，＞60歲者9例；肝功能分級child A級27例，child B級為7例。腹腔鏡組為觀察組（34例），其中，男23例，女11例；≤60歲者26例，＞60歲者8例；肝功能分級child A級26例，child B級8例。兩組患者在性別、年齡構成比和肝功能分級方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

所有患者肝硬化標準診斷依據(jù)《病毒性肝炎防治方案》[2]。

1.3 方法

對肝硬化合并膽囊結石患者進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，評估其行腹腔鏡膽囊切除術的耐受性。對患者行B超檢查，了解其膽囊狀況，主要包括萎縮、管壁增厚、膽總管擴張等，判定該手術的難度，排除膽管疾病。對患者的肝功能進行分級，child A級者不需要做特殊術前準備，child B級者需要進行適當治療和護理，待其肝功能好轉后再進行手術。

采用氣管插管全身麻醉，對所有觀察組患者使用三孔法，氣腹壓控制在8~12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），解剖Calot三角，用吸收夾對患者的膽囊動脈和膽囊管進行夾閉，切除患者膽囊，燒灼其膽囊床，放置引流管。對所有對照組患者取其右上腹經腹直肌切口，解剖Calot三角，分別切斷并結扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，縫合膽囊床，放置引流管。術后均給予保肝藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

兩組患者臨床指標比較結果顯示兩組在術中出血量、手術時間、術后禁食時間和術后住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生化指標比較

兩組患者生化指標比較結果顯示，兩組在術前總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、凝血時間（PT）方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組在術后1、7 d總膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

目前，普通外科已經開始廣泛應用腹腔鏡治療肝硬化合并膽囊結石患者，由于其手術操作時間較短，手術過程中患者的出血量較小，術后患者的住院時間較短，腹腔鏡膽囊切除術已經被廣大醫(yī)務工作者和患者所認可，成為治療肝硬化合并膽囊結石疾病的“金標準”[3-4]。對患者行腹腔鏡膽囊切除術關鍵的一步就是控制好術中患者的CO2氣腹壓，由于較高的氣腹壓會壓迫患者的血管，從而導致血流變少甚至出現(xiàn)暫時紊亂的現(xiàn)象，尤其是對肝臟的損害更為明顯。如果術中不能控制好患者的CO2氣腹壓，很可能引起肝硬化門靜脈高壓，致使患者的脾臟變大甚至腹壁發(fā)生靜脈曲張，從而觸發(fā)不必要的并發(fā)癥。手術進行前醫(yī)務工作者要充分了解患者的腹壁靜脈曲張和脾臟大小的具體情況，避免在手術過程中損傷患者的腹壁血管和脾臟[5]。

本次研究選取患者在性別、年齡構成比和肝功能分級上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。對于患者手術適應證把握主要依賴于對肝臟儲備情況的評估。child A級者不做特殊術前準備，child B級者進行適當治療和護理，待改善患者狀況后，擇期行腹腔鏡膽囊切除術，術前要控制好炎癥。

在手術過程中，為了減少對患者肝功能造成的損傷，醫(yī)務工作者要使用較低的氣腹壓并減少手術的操作時間，這樣不僅可以減少麻藥的用量，盡量避免全麻藥物對患者身體的毒副作用，還可以減輕患者的肝負擔，可謂是一舉兩得。與對照組比較，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術是安全的，且有著微創(chuàng)和術后恢復快等優(yōu)勢，關鍵是掌握手術技術特點、注重肝功能分級及圍術期處理。在術中嚴格遵守“三管”認清后再處理膽囊管和膽囊動脈原則[6]。不能過分牽拉膽囊管，使膽總管成角，將膽總管誤認為膽囊管而夾閉離斷[7]。由于每個患者的身體情況不同，筆者對所有患者均留置了引流管，這樣可以避免某些患者由于自身凝血機制不好，導致腹腔發(fā)生再出血甚至膿腫，減少發(fā)生并發(fā)癥的可能性。對肝硬化合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術，不可避免手術會對患者的各個臟器造成不同程度的損傷，使得各個臟器的系統(tǒng)功能受到不同程度的影響和改變。因而術后，應監(jiān)測患者的各個臟器的系統(tǒng)功能，尤其是肝功能。如果發(fā)生腹腔引流管出血或者漏膽汁，醫(yī)務工作者一定要及時采取措施，馬上治療絕不能延誤病情。本次研究中并未發(fā)生出血或者漏膽汁現(xiàn)象。

對肝硬化合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術，具有諸多優(yōu)點主要包括手術操作時間較短、手術過程中患者出血較少、術后對患者的肝功能影響較小等。為了使得腹腔鏡膽囊切除術能夠達到更好的臨床療效，醫(yī)務工作者一定要把握好該手術的各種適應證、術前做好各種準備、術中對患者進行熟練的手術操作并在術后對患者進行嚴密監(jiān)測。本次研究結果顯示對于肝硬化合并膽囊結石患者來說，腹腔鏡膽囊切除術方案是安全可行的，能夠取得滿意的療效，值得臨床上廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1]周正東,巴明臣,陳訓如,等.腹腔鏡膽囊切除術后肝臟功能改變原因探討[J].中華普通外科雜志,2001,16(6):383.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會、傳染病與寄生蟲病學分會修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[3]辛建,陶凱雄,夏澤鋒,等.腹腔鏡手術治療合并肝硬化膽囊結石的臨床分析[J].華中科技大學學報,2010,39(4):532-535.

[4]梁立民.腹腔鏡膽囊切除術428例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(28):173-174.

[5]李之印,徐方,馬菊妹,等.腹腔鏡膽囊切除術中急診ERCP在預防肝外膽管損傷中的臨床意義[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(6):408-409.

[6]張景華,曹月敏,譚文科,等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的防治[J].中華外科雜志,2003,41(10):724.

[7]龔光偉,胡漢華,樊立.膽囊切除術致膽管損傷29例分析[J].中華普通外科雜志,2003,18(5):267.

（收稿日期：2011-07-05）