肺癌肉瘤13例臨床分析

楊文靜 張百華 王永崗 張宏圖

癌肉瘤(carcinosarcoma，CS)是1種含癌和異源性肉瘤成分(如骨、軟骨、橫紋肌等)的混合性惡性腫瘤，原發(fā)生于肺部者較罕見，2004年WHO病理分類將肺癌肉瘤(pulmonary carci-nosarcoma，PCS)歸為肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC)，對(duì)于其遠(yuǎn)期生存率、預(yù)后影響因素及治療方式，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一。我院1999年5月至2011年6月，共收治患者13例，現(xiàn)分析13例肺癌肉瘤的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)、預(yù)后影響因素及治療方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組13例肺癌肉瘤患者，11例在我院行手術(shù)治療后經(jīng)病理檢查證實(shí)為癌肉瘤，2例在外院行根治術(shù)后病理切片經(jīng)我院會(huì)診為癌肉瘤，男性8例，女性5例(比例1.6/1),中位年齡56歲(37～77歲)，其中50歲以上患者占84.6%。

1.2 臨床特點(diǎn)

主要臨床癥狀：咳嗽、痰血8例(61.5%)；胸悶氣短4例(30.8%)；胸背痛3例(23.1%)，其中1例伴有雙膝關(guān)節(jié)痛、杵狀指。中位病程3個(gè)月(1周～4年)。有吸煙史者10例(76.9%)，其中90%吸煙時(shí)間在30年以上，且每日吸煙不少于10支。

1.3 檢查方法

13例患者術(shù)前均行CT檢查，病變位于左肺上葉7例(53.9%)，右肺上葉2例，右肺下葉2例，右肺中葉1例，右支氣管肺癌1例。腫瘤直徑平均6.7 cm(2.0～11.0 cm)，其中實(shí)質(zhì)型病變中75.0%(6/8)腫瘤直徑≥6 cm，其中3例可見與胸壁關(guān)系密切(23.1%)。5例可見縱隔淋巴結(jié)腫大(38.5%)。本組中行支氣管鏡檢查6例，鏡下可見支氣管內(nèi)不規(guī)則腫物或黏膜粗糙、管腔狹窄者4例(66.7%)，細(xì)胞學(xué)刷檢陽性3例(50.0%)，活檢病理僅有1例見鱗癌細(xì)胞(16.7%)，均未見肉瘤成分。9例行痰細(xì)胞學(xué)檢測，陽性率(包括重度不典型增生)為33.3%。 結(jié)合CT及FOB檢查，實(shí)質(zhì)型8例(61.5%)，腔內(nèi)型5例(38.5%)。

1.4 治療方式

全組肺癌肉瘤患者均行手術(shù)治療，其中11例為根治手術(shù)，2例為姑息性手術(shù)，根治性切除率84.6%。根治性手術(shù)中單純肺葉切除7例(53.9%)，肺葉+肺段切除1例，肺葉+左肺動(dòng)脈干側(cè)壁切除1例，右全肺袖狀切除1例，右肺上葉袖狀切除1例； 11例行手術(shù)治療者均行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2例行姑息性手術(shù)者中1例行楔形切除及部分胸壁切除；另1例行肺葉切除+部分胸壁切除，兩者均在肋骨斷端見癌成分(R1切除)。3例術(shù)后輔助化療，方案分別為順鉑+吉西他濱、奧沙利鉑+紫杉醇脂質(zhì)體、阿霉素+環(huán)磷酰胺；2例術(shù)后輔助放療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 采用Kaplan-Meier法對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用Log rank檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

依據(jù)WHO肺癌肉瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后切除標(biāo)本經(jīng)病理及免疫組化檢查證實(shí)為癌肉瘤，癌成分中為鱗癌7例(53.9%)，腺癌4例(其中1例合并小細(xì)胞癌)，腺鱗癌1例，未分化癌1例；肉瘤成分可見纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、黏液性脂肪肉瘤，其中以纖維肉瘤最常見，占38.5%(5/13)。全組均行免疫組化檢查，Vimentin 陽性率 100.0%(13/13)，Desmin陽性率38.5%(5/13)，S-100陽性率30.8%(4/13),VAE1/AE3陽性率76.9%(10/13),CK陽性率46.2%(6/13)。

按最新國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(AJCC2009)，全組TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例,Ⅲ期6例；T1b 1例，T2b 7例，T3 4例，T4 1例，由于瘤體較大，且發(fā)生局部外侵，增大了手術(shù)難度；N0 9例，N1 1例，N2 3例，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.8%(4/13)；經(jīng)病理切片復(fù)閱，N1轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移成分為癌；N2轉(zhuǎn)移3例，其中2例轉(zhuǎn)移成分為癌，另1例5、6區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成分為癌與惡性纖維組織細(xì)胞瘤混合，余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成分均為惡性纖維組織細(xì)胞瘤。在有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，單純癌成分轉(zhuǎn)移占75.0%(3/4)，癌成分及肉瘤成分混合者占25.0%(1/4)，肺癌肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以單純癌成分轉(zhuǎn)移為主。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組患者均行手術(shù)治療，僅1例術(shù)后出現(xiàn)肺不張及胸腔積液，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%；術(shù)后圍手術(shù)期無患者死亡，圍手術(shù)期死亡率為0 (0/13)。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪截止時(shí)間為2011年12月底，通過電話、門診隨訪方式，其中1例患者門診隨訪3年后失訪，失訪前門診檢查結(jié)果提示未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，隨訪率為92.3%(12/13)。

本組中9例發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為69.2%，其中6例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨、鎖骨上淋巴結(jié)、腦、右腎上腺)，這6例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后均未再行任何治療，且均在1年內(nèi)死亡，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后未治療者死亡率達(dá)100.0%(6/6)。另3例在術(shù)后1年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨、腦)，行放化療或?qū)ΠY治療，3年生存率為100.0%(3/3)，5年生存率為66.7%(2/3)。

全組中4例未發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例于術(shù)后6個(gè)月死于不明原因發(fā)熱；1例門診隨訪3年后失訪；2例患者健在，術(shù)后定期復(fù)查，均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存時(shí)間分別為5個(gè)月、4年9個(gè)月。

2.4 生存時(shí)間分析

應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存時(shí)間分析，本組病例平均生存時(shí)間為35.7個(gè)月，中位生存時(shí)間為11個(gè)月，生存曲線見圖1。

應(yīng)用Kaplan-Meier進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示：癌成分組織學(xué)分型(圖2)及手術(shù)方式對(duì)患者生存率有影響，而患者性別、年齡、腫瘤大小、分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、p-TNM分期對(duì)患者生存率無明顯影響，見表1。

圖1 13例肺癌肉瘤患者生存函數(shù)曲線

表1 13例肺癌肉瘤的單因素生存分析結(jié)果

3 討論

癌肉瘤是1種很罕見的雙向性分化的惡性腫瘤，以惡性上皮成分及分化的肉瘤成分為特征，1999年WHO的新分類中明確提出肺癌肉瘤的惡性間葉成分應(yīng)該是異源性成分，可見明確的橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤成分[1]。2004年WHO中癌肉瘤的定義為1種可見癌和明確分化的肉瘤成分(軟骨、骨、骨骼肌分化)的惡性腫瘤，組織病理上呈雙向性，是傳統(tǒng)非小細(xì)胞肺癌成分和明確分化的肉瘤成分的混合。

圖2 鱗癌與非鱗癌(癌成分組織分型)患者生存函數(shù)曲線

“肺癌肉瘤”與“肺肉瘤樣癌”的關(guān)系與過去相比發(fā)生了明顯改變。過去認(rèn)為“癌肉瘤”與“肉瘤樣癌”分別為組織來源不同的獨(dú)立的2種病理類型。2004年WHO將肺癌分為8種類型，其中將含有肉瘤成分或肉瘤樣分化[(梭形細(xì)胞和(或)巨細(xì)胞)]的一組分化差的非小細(xì)胞肺癌統(tǒng)稱為“肺肉瘤樣癌”，肺肉瘤樣癌包含5種亞型，此5種亞型在形態(tài)學(xué)上是一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體[2]。關(guān)于其組織發(fā)生認(rèn)為肉瘤樣癌是1種惡性上皮腫瘤，是相鄰組織不同分化形成的，并不是碰撞癌。在光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)在大多腫瘤中可見上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞之間相互轉(zhuǎn)化?！胺伟┤饬觥比饬龀煞种凶钪匾臑樗笮渭?xì)胞肉瘤，仔細(xì)觀察可見到更特殊的肉瘤樣成分，由此可知肺癌肉瘤中的肉瘤成分實(shí)為上皮成分向梭形細(xì)胞成分轉(zhuǎn)化，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橛忻鞔_分化的肉瘤成分結(jié)果，所以將“肺癌肉瘤”歸為“肺肉瘤樣癌”的1種亞型，可以通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)和(或)免疫組化方法將其與肺肉瘤樣癌的其他亞型相鑒別[2]。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肺癌肉瘤占肺惡性腫瘤的0.2%～0.4%[3，4]，但是根據(jù)1999年及2004年WHO對(duì)肺癌肉瘤的定義，以往的報(bào)道中也包括了肺肉瘤樣癌中的其他亞型[4，5]，由此可知肺癌肉瘤的發(fā)生率應(yīng)低于以往文獻(xiàn)所報(bào)比例。肺癌肉瘤好發(fā)于60歲以上男性,與重度吸煙有關(guān)[5]，本組患者平均年齡60.5歲，男女比例為1.6∶1，76.9%的患者為重度吸煙者，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符。

本組資料顯示：肺癌肉瘤臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肺癌及原發(fā)性肺肉瘤相比，無特異性，極易誤診。常見癥狀為咳嗽、咳痰、痰血、胸背痛、胸悶氣短等，也可出現(xiàn)副瘤綜合癥[6]。但從影像學(xué)特點(diǎn)與支氣管鏡結(jié)果來看，肺癌肉瘤具有原發(fā)性肺癌及肺肉瘤兩者的特點(diǎn)。肺癌肉瘤的胸片及胸部CT檢查可同時(shí)表現(xiàn)出肉瘤的膨脹性生長方式和癌的浸潤性生長方式。如好發(fā)于外周，病變較大，直徑在5 cm以上，很少發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與肺肉瘤影像學(xué)特點(diǎn)相似[7]，且實(shí)質(zhì)型病變常侵及胸壁，手術(shù)難度增大，不宜根治性切除，預(yù)后差；但由于存在癌成分，同時(shí)表現(xiàn)支氣管肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)，如邊緣不光滑、有淺分葉、毛刺，密度不均勻，也可見到偏心性空洞、壞死。綜上所述，對(duì)于肺部周圍型病變，當(dāng)病變較大≥5 cm，邊緣不規(guī)則，有淺分葉、毛刺，密度不均勻時(shí)應(yīng)警惕癌肉瘤可能性。腔內(nèi)型病變常常沿支氣管生長，支氣管鏡檢查可較早發(fā)現(xiàn)，但病理活檢準(zhǔn)確診斷率較低，僅能發(fā)現(xiàn)癌成分，這點(diǎn)與肺肉瘤的特點(diǎn)相似。未能檢出肉瘤成分的原因可能與下列因素有關(guān)：①肉瘤成分的細(xì)胞數(shù)量豐富，排列密集，瘤細(xì)胞不易脫落，痰檢易陰性或僅顯示核異質(zhì)細(xì)胞；②肺穿刺或氣管鏡活檢因取材少，并且組織緊密，故肉瘤成分陽性檢出率低。

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理切片及免疫組化為診斷癌肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其中癌的成分有鱗癌、腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌，最常見的為鱗癌，本組中鱗癌最多見；肉瘤成分有橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤，最常見的成分各個(gè)報(bào)道并不一致[5],本組病例中最常見的為纖維肉瘤。本組數(shù)據(jù)顯示肺癌肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.8%，遠(yuǎn)低于非小細(xì)胞肺癌(84.5%)；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以癌成分為主。至于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 有學(xué)者報(bào)道2例病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成分中只見肉瘤成分[8]；Shuichi Sato和Koss在文獻(xiàn)中分別報(bào)道了11、10例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，癌/肉瘤/兩者均有比例分別為5/2/4、5/4/1[5],但是究竟遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成分是否為決定預(yù)后的因素，還待進(jìn)一步研究。觀察本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，66.7%患者(6/9)在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均未行任何治療，且均在術(shù)后1年內(nèi)去世，而手術(shù)1年后才出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，進(jìn)行綜合治療(放化療及對(duì)癥治療)后生存時(shí)間均在3年以上?？梢娺h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的綜合治療可延長患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間，建議術(shù)后輔助放化療。

對(duì)于肺癌肉瘤的預(yù)后，由于本組病例中部分患者隨訪時(shí)間未達(dá)到5年，所以本組病例實(shí)際5年生存率為33.3%(2/6)，與我院同期肺癌相比，預(yù)后好于非小細(xì)胞肺癌(29.1%)[9]，與王永崗等[10]的結(jié)論一致。肺癌肉瘤的預(yù)后影響因素，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，根據(jù)文獻(xiàn)回顧，腫瘤大小[11]、TNM分期[12]、較早分期根治性切除[13]等為預(yù)后影響因素，本組資料顯示肺癌肉瘤中的癌成分是否為鱗癌是影響肺癌肉瘤預(yù)后的因素，但由于本組病例數(shù)太少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，肺癌肉瘤同時(shí)均有肺癌及肺肉瘤的臨床特征，診斷應(yīng)綜合考慮，早期根治性手術(shù)治療，預(yù)后好于非小細(xì)胞肺癌。

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