312例小兒重型手足口病臨床治療及分析

易冬玲，李繼科

(成都市傳染病醫(yī)院：1.傳染兒科；2.中醫(yī)藥研究室，成都 610061)

手足口病是由多種腸道病毒引起的以手、足、口腔等部位皰疹伴或不伴發(fā)熱為主要特征的一種急性傳染病，以柯薩奇A組16(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見[1]。多發(fā)生于嬰幼兒，多數(shù)為輕癥，預(yù)后較好，但少數(shù)患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，若未得到及時治療，可引起循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫，病情進(jìn)展迅速，病死率高[2-3]。近年來，該病發(fā)病率及危重病例數(shù)呈上升趨勢，本院為成都市定點(diǎn)收治重型手足口病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 2011年1月至12月共收治重型手足口病患兒共312例，現(xiàn)對其臨床治療情況進(jìn)行總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2011年1月至12月住院的312例重型手足口病患兒的臨床資料。所有病例均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《 手足口病診療指南(2010年版)》[4]手足口病的診斷，同時滿足手足口病重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，均不滿足手足口病危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組312例，其中男197例(63%)，女115例(37%)，男女比為1.7∶1。年齡3個月至6歲，病程1～9 d。

1.2手足口病重型、危重型診斷標(biāo)準(zhǔn) 手足口病重型：手足口病患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動；肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 手足口病危重型：手足口病患兒出現(xiàn)下列情況之一，(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；(3)休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩兩比較采用Bonferroni法；多個樣本間的均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較用LSD法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒均給予抗病毒藥物、退熱對癥治療；合并呼吸道感染且外周血中性粒細(xì)胞比例明顯增高、CRP增高提示合并細(xì)菌感染的患兒合理應(yīng)用抗生素；出現(xiàn)心肌損害、肝功能異常的患兒給予護(hù)心、保肝藥物；均給予控制顱內(nèi)高壓：20%甘露醇5 mL/kg,每6～8 小時一次，根據(jù)病情漸減量，共3～7 d；糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.3 mg/次，每12小時一次，根據(jù)病情漸減量，共2～5 d；部分患兒使用靜脈注射免疫球蛋白:總量0.4～2 g/kg，共1～3 d；部分患兒使用米力農(nóng)50 μg/kg靜脈緩?fù)坪笥杈S持量0.25～0.75 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴入，共1～3 d。住院時間為4～13 d,平均6.1 d，均痊愈出院。

2.2不同劑量丙種球蛋白(IVIG)的療效比較 本組病例共84例應(yīng)用IVIG，根據(jù)應(yīng)用劑量的不同分為組1、組2，未應(yīng)用的為組3，見表1。發(fā)現(xiàn)組1、組2、組3在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)消退時間、發(fā)熱消退時間、出院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因本組312例病兒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)絕大部分出現(xiàn)精神差(99.0%)、驚跳(95.8%)，僅部分出現(xiàn)嘔吐(38.5%)、肢體抖動(30.1%)、嗜睡(10.6%)，少部分出現(xiàn)頭痛(8.3%)，較少出現(xiàn)驚厥(2.2%)，所以把臨床表現(xiàn)驚跳、精神差作為神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的分析因素。組1、組2、組3臨床表現(xiàn)比較見表2，發(fā)現(xiàn)組1、組2、組3在年齡、病程、發(fā)熱、驚跳、嘔吐、精神差、心率、血壓方面，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在血糖、白細(xì)胞方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但組1和組2之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 不同劑量IVIG治療效果比較

表2 各組臨床表現(xiàn)比較

3 討 論

手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)即為重型手足口病[4]，大多數(shù)為EV71感染，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、譫妄,頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙，無力或急性弛緩性麻痹、驚厥，體征可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失，腦脊液可為無菌性腦炎表現(xiàn)。目前，對手足口病無特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白，因此，對重型手足口病的治療應(yīng)及時采取對癥支持治療為主的綜合治療。白科等[5]認(rèn)為顱內(nèi)高壓為重癥手足口病臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)展的根源及促進(jìn)因素，其治療重點(diǎn)為降低顱內(nèi)高壓。甘露醇是目前臨床上最常用的高滲透性利尿劑，它能降低顱壓，通過高滲透性的脫水作用減少腦組織含水量，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱壓的目的。腎上腺皮質(zhì)激素可改善和調(diào)整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環(huán)，有利于腦血管的自身調(diào)節(jié)，對血管源性腦水腫療效較好。一般認(rèn)為地塞米松降顱內(nèi)壓作用較強(qiáng)[6]，水鈉潴留的不良反應(yīng)較弱，屬本類藥物的首選藥。地塞米松能提高人體的應(yīng)激能力，穩(wěn)定溶酶體膜使水和電解質(zhì)向組織間滲透減少，調(diào)節(jié)下丘腦功能，減少醛固酮及抗利尿激素的分泌，增加腎血流量和腎小球的濾過能力。李慧等[7]認(rèn)為，地塞米松能通過降低腦組織毛細(xì)血管的通透性，增加水通道蛋白4 (AQP-4)表達(dá)，從而達(dá)到治療血管源性腦水腫的目的。本組312例病兒均應(yīng)用甘露醇、地塞米松以積極控制顱內(nèi)壓，同時限制液體入量，給予60%～80%生理需要量。

手足口病少數(shù)患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高。死亡的主要原因是腦干腦炎和肺水腫[8-10]，細(xì)胞因子和趨化因子造成腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)，腦干腦炎導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮，血管收縮[11]，外周血管阻力升高，導(dǎo)致左心負(fù)荷過重，收縮力減弱，心功能下降。因此，在重型手足口病的治療過程中，強(qiáng)心、控制血壓也很重要。米力農(nóng)具有選擇性抑制磷酸二酯酶的作用，為非兒茶酚胺類的正性肌力藥，其有強(qiáng)心、降壓、利尿、抗炎作用：加強(qiáng)心肌收縮力，改善心室舒張功能，擴(kuò)張血管降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力，使心臟的前、后負(fù)荷降低，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，減輕心室重塑；通過擴(kuò)張腎臟入球小動脈增加腎小球?yàn)V過率及通過增強(qiáng)心功能以增加腎臟有效循環(huán)血量,增強(qiáng)利尿作用，也可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性,達(dá)到利尿作用；抑制免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子,抑制白介素等炎性因子，具有抗炎癥反應(yīng)的作用。因此，有作者認(rèn)為[11]，重型手足口病患兒一旦出現(xiàn)血壓增高，應(yīng)早期使用米力農(nóng)。本組病例中有132例出現(xiàn)血壓增高，對其中38例高于正常血壓20%以上的患兒使用米力農(nóng)，血壓、心率下降滿意。

IVIG含有廣譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG抗體；另外，免疫球蛋白的獨(dú)特型和獨(dú)特型抗體能形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，所以具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用；IVIG可通過多個途徑調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，封閉了巨噬細(xì)胞Fc受體，抑制了炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)；大劑量IVIG可提高血漿膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓；能中和病毒，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和殺病原體功能；促進(jìn)髓鞘形成；IVIG的應(yīng)用也同時減少激素使用后免疫降低所帶來的感染合并癥[12]。本組312例中有84例使用IVIG，分別給予不同劑量，兩組在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)消退時間、發(fā)熱消退時間、出院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示較小劑量IVIG與較大劑量IVIG在重型手足口病的治療中能達(dá)到相同的臨床效果，同時能減輕家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。84例使用IVIG的患兒與228例未使用IVIG的患兒在血糖、血白細(xì)胞明顯增高上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示本文使用IVIG的患兒可能較未使用IVIG的患兒病情更重，亦提示大部分重型手足口病可不使用IVIG。有研究認(rèn)為[13]，重癥手足口病患兒中高血糖、WBC升高與急性遲緩性癱瘓共同構(gòu)成發(fā)生肺水腫的高危因素，其中高血糖尤為突出，也有研究認(rèn)為，高血糖、WBC升高是自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)之一[14]。楊凌等[15]認(rèn)為，臨床應(yīng)用IVIG治療手足口病并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的療效尚缺乏大量樣本隨機(jī)和對照研究，但研究表明細(xì)胞免疫參與了EV71感染相關(guān)性肺水腫的發(fā)病機(jī)制，而IVIG對細(xì)胞因子的產(chǎn)生有調(diào)節(jié)作用，因此，雖然2011年中國衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》[16]指出：手足口病第2期不建議常規(guī)使用IVIG，但作者認(rèn)為在血糖、血白細(xì)胞明顯增高時可酌情應(yīng)用，以避免循環(huán)障礙甚至神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，推薦劑量為1 g/kg，分1～2次應(yīng)用。重型手足口病重在早期診斷，及時治療，本組病例治療效果滿意，均痊愈出院，平均住院時間為6.1 d，無1例轉(zhuǎn)為危重型，提示重型手足口病只要及時治療則預(yù)后良好。

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