嬰兒肺結核胸部X線和CT影像學特征分析

龔春竹 朱朝敏

結核病是構成全世界傳染性疾病死亡的主要原因，其中嬰兒肺結核進展快，危害重，需早診斷早治療。由于嬰兒肺結核病原學確診困難，故診斷主要依靠臨床評估、影像學證據(jù)、結核病接觸史以及排除其他疾病[1]。嬰兒肺結核臨床表現(xiàn)不典型，PPD常為陰性(特別在<3個月的嬰兒)。因此，結核接觸史及胸部影像學檢查對嬰兒肺結核的診斷非常重要。其中影像學檢查對嬰兒肺結核診斷尤為重要，且影像學在肺結核的診斷、治療以及隨訪過程中也起到重要作用[2]。國外有文獻報道嬰兒肺結核的影像學表現(xiàn)[3,4]，但國內相關報道較少。本研究收集晚近11年重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(我院)臨床診斷和確診的嬰兒肺結核，探討其胸部X線和CT的影像學特點，提高對嬰兒肺結核影像學特征的認識，利于早期診斷和治療。

1 方法

1.1 納入標準 ①2001年1月至2011年12月我院收治的嬰兒肺結核；②肺結核的診斷符合2006年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童肺結核的臨床診斷標準，分為確診病例和臨床診斷病例[5]；③具有胸部X線或CT檢查資料者。

1.2 排除標準 為避免外院影像學檢查的儀器、參數(shù)以及影像學資料的描述與我院不一致，剔除外院行影像學檢查病例的資料。

1.3 影像學檢查及閱片方法 胸部X線片：<1歲攝仰臥位、前后位和胸部正位片；CT檢查：采用西門子SOMATOM EMOTION 單螺旋CT掃描機?；純涸谄届o呼吸的狀態(tài)下，行胸部軸位螺旋CT平掃，掃描范圍自肺尖以上，至肺底以下，層厚5～8 mm，螺距1.0～1.5；增強掃描檢查對比劑劑量為1 mL·kg-1，注射速度1.0 mL·s-1,對比劑注射完畢后5～10 s開始掃描。我院胸部X線和CT檢查出報告由2名放射科醫(yī)生讀片，再進行統(tǒng)一。

1.4 資料收集方法 依據(jù)納入和排除標準從病案室中回顧性調閱病例，截取以下指標用于本文的分析：①一般情況：性別、年齡，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等；②影像學報告中胸部X線片和CT的影像學描述。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間符合嬰兒肺結核診斷病例203例，其中188例在我院行胸部X線或CT檢查納入分析。132例行胸部X線檢查，144例行胸部CT檢查(90例增強CT)，88例同時行CT和胸部X線檢查。男115例，女73例。年齡15 d至12個月，平均5.4個月?？ń槊缃臃N103例(54.8%)，未接種65例(34.6%)，20例(10.6%)不詳。臨床表現(xiàn)中發(fā)熱113例(60.1%)，咳嗽128例 (68.1%)。92例(48.9%)行PPD檢查，其中陰性51例(55.4%)。病原學確診85例(45.2%)，臨床診斷103例(54.8%)。103例(54.8%)合并肺外結核，其中結核性腦膜炎91例(88.3%)。

2.2 胸部X線片檢查結果 101/132例(76.5%)在入院當天或第2天完善胸部X線片，余31例在入院后1周內完善胸部X線片。表1顯示，132例胸部X線片中，肺實質浸潤(圖1A,B)占87.1%，縱隔增寬占25.0%，其中右上縱隔增寬20例；肺門增大(圖1A)占6.8%，其中右肺門增大5例；無明顯異常占4.5%。

表1 188例嬰兒肺結核胸部X線片和CT結果[n(%)]

Tab 1 The chest X-ray and CT examination results in 188 cases of infantile pulmonary tuberculosis[n(%)]

ImagingfindingsChestX-ray(n=132)CT(n=144)Pulmonaryparenchymalinfiltrative115(87.1)143(99.3)Patch43(32.6)71(49.3)Spoy25(18.9)49(34.0)Flocculent18(13.6)20(13.9)Largeconsolidation16(12.1)28(19.4)Miliarynodules17(12.9)28(19.4)Mediastinumbroadness33(25.0)0Mediastinallymphadenopathy0116(80.6)Hilumpulmonisenlargement9(6.8)0Hilarlymphadenopathy092(63.9)Cavities4(3.0)18(12.5)Calcification1(0.8)12(8.3)Pulmonaryatelectasis5(3.8)8(5.6)Bronchialcompression7(5.3)11(7.6)Bronchogenicnodules3(2.3)25(17.4)Pleuraleffusion4(3.0)11(7.6)Lowdensitynecrosis020(13.9)

圖1 嬰兒肺結核胸部X線所見

Fig 1 The chest X-ray findings in infantile pulmonary tuberculosis

Notes A: showing numerous nodules in both lungs,particularly in right upper lobe. platy high-density shadow in upper right mediastinum, thickening and widening of both hilus pulmonis; B: showing widely fuzzy patchy shadowes in both lungs,some of them coalesced big shape fuzzy shadow

2.3 胸部CT檢查結果 144例在入院1周內行胸部CT 檢查。表1顯示,肺實質浸潤占99.3%，縱隔淋巴結腫大占80.6%，肺門淋巴結腫大占63.9%，肺門和縱膈淋巴結同時腫大伴肺實質浸潤占82.6%，單純肺實質浸潤占16.7%；可見空洞(12.5%)、氣管播散(17.4%)和低密度壞死(13.9%)。

143/144例CT顯示肺實質浸潤的患兒中，累及雙肺(圖2A)109例，右肺上葉132例, 右肺中葉124例，右肺下葉124例, 左肺上葉118例, 左肺下葉118例。 120/144例淋巴結腫大患兒中，累及肺門淋巴結92例(76.7%)，其中右肺門淋巴結72例、左肺門淋巴結 49例、同時累及左右肺門29例；累及縱膈淋巴結116例(96.7%)，其中腔靜脈后淋巴結58例、隆突下淋巴結44例，奇食隱窩淋巴結(圖2B,C,D)28例。 肺門和縱隔淋巴結同時受累88/120例(73.3%)，其中右肺門合并縱隔淋巴結腫大41例，雙肺門合并縱隔淋巴結腫大35例，左肺門合并縱隔淋巴結腫大12例。單純縱隔淋巴結腫大28例；單純肺門淋巴結腫大僅4例(3.3%)，其中2例為雙肺門淋巴結腫大，2例為右肺門淋巴結腫大。

90例胸部增強CT顯示的增大淋巴結中，中心低密度壞死(圖2B)23例(25.6%)；周圍強化20例(22.2%)，其中環(huán)形強化14例、不均勻強化5例、均勻強化1例；鈣化21例(23.3%)。

2.4 胸部X線片和CT比較 表2顯示，同時行胸部X線片和CT檢查88例患兒的影像學特征，胸部CT在肺實質浸潤、空洞、淋巴結腫大、支氣管病變、胸膜病變和鈣化等檢出率顯著高于胸部X線片，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

圖2 嬰兒肺結核胸部CT所見

Fig 2 The chest CT examination fingdings in infantile pulmonary tuberculosis

Notes A: showing nodules of variable size in both lungs,some of them coalesced; B: showing postcaval,odd food crypt,right hilar lymph nodes enlargement, with low-attenuation areas in them; C,D: showing the transmittance of right lung obviously higher than left(obstructive emphysema signs),the enlargement of right hilar lymph node encroach on and extruding right principal bronchus

表2 88例嬰兒肺結核胸部X線片和CT結果比較[n(%)]

Tab 2 The comparison of findings between chest X-ray and CT in 88 cases with infantile pulmonary tuberculosis[n(%)]

ImagingfindingsChestX-ray(n=88)CT(n=88)PPulmonaryparenchymalinfiltrative80(90.9)87(98.9)0.034 Left70(79.5)71(80.7) Right79(89.8)84(95.4) Bilateral68(77.3)68(77.3)Lymphadenectasis21(23.9)68(77.3)0.000 Hiluspulmonis6(6.8)61(69.3) Mediastinum18(20.4)67(76.1)Bronchiallesions7(8.0)16(18.2)0.044 Compression4(4.5)6(6.8) Dissemination3(3.4)10(11.4)Cavities2(2.3)11(12.5)0.009Lesionofpleura6(6.8)18(20.4)0.008Calcificationoflungtissueorlymphnodes1(1.1)21(23.9)0.000

3 討論

嬰兒肺結核大多為原發(fā)感染，往往開始于感染的微粒在肺泡的沉積，隨后引起肺實質感染。原發(fā)感染產(chǎn)生局限性肺泡實變，形成原發(fā)病灶。感染從原發(fā)病灶通過淋巴管擴展到淋巴結，導致肺門/縱隔淋巴結腫大，形成原發(fā)綜合征。隨著疾病的好轉或進展而出現(xiàn)鈣化、干酪性壞死、空洞、血行播散、支氣管病變和胸膜病變等。這些構成了嬰兒肺結核在影像學上的復雜多樣性，但也具有相對的特異性。Jeong等[6]認為肺結核影像學的特點與被感染者的免疫狀態(tài)有關，而與感染后時間無關。

胸部X線片是肺結核診斷的基本手段。本組病例中胸部X線片典型原發(fā)綜合征較少見?？赡芤蚣毙赃M展期原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結炎及其病灶周圍融合所致。本組33/132例(25.0%)胸部X線片可見縱隔增寬。有報道[7]認為在胸部X線片上增大的淋巴結易被胸腺影所遮蓋；既往也有報道胸部X線片評價淋巴結腫大的準確性較低[8]，如吸氣量少或膠片位置不正等就可能有“縱隔增寬”的結果。故根據(jù)胸部X線片的淋巴結腫大來診斷結核病應謹慎[8]。

多項研究證實胸部CT在進一步明確病變性質及發(fā)現(xiàn)細微病變方面優(yōu)于胸部X線片[3,9]。本研究143/144例(99.3%)胸部CT提示有肺實質性病變，而胸部X線片提示僅為87.1%(115/132)；CT顯示低密度壞死20/144例(13.9%)，明顯低于Choi等[3]的研究。低密度壞死代表干酪樣壞死組織，環(huán)形強化代表富含血管的肉芽腫組織。肺實變中的干酪樣壞死可導致肺損害的進一步進展。本組CT還檢出空洞18/144例(12.5%)，空洞形成表明較高的傳染性和較高的結核菌負荷,是原發(fā)結核感染后在影像學上的主要表現(xiàn)[10]，且空洞常常出現(xiàn)在實變中的低密度壞死區(qū)。胸腔積液不是兒童原發(fā)結核病的常見特點，在嬰兒中更為少見[11]。 本組11/144例(7.6%)CT提示胸腔積液,其中3例為雙側病變，且均在積液同側發(fā)現(xiàn)有肺實質浸潤，與Choi等[3]報道一致。Andronikou等[12]研究表明胸部CT能較好的檢測淋巴結病變，本研究也顯示胸部CT在提示縱隔和肺門淋巴結腫大方面明顯優(yōu)于胸部X線片，特別是增強CT，能進一步明確腫大淋巴結的性質。嬰兒氣道小，更易被增大的肺門淋巴結所壓迫，從而導致氣道并發(fā)癥。胸部CT在發(fā)現(xiàn)氣道并發(fā)癥(如受壓、播散)方面要優(yōu)于胸部X線片[13]。目前公認胸部CT在識別沿支氣管播散的結核[14]和粟粒性肺結核上[15]也優(yōu)于胸部X線片。故當胸部X線片顯示正常或沒有確定性結果時，胸部CT(特別是增強CT)對嬰兒肺結核的診斷很有價值。

兒童原發(fā)性肺結核在影像學上主要表現(xiàn)為淋巴結腫大伴或不伴肺實質的異常[2,10,16.17]。Leung等[16]報道191例肺結核患兒，發(fā)現(xiàn)0～3歲組較～15歲組有較高比例的淋巴結病變(100%vs88%)和較低比例的肺實質異常(51%vs78%)。Boloursaz等[2]也發(fā)現(xiàn)類似改變。提示不同年齡兒童肺結核的影像學表現(xiàn)有所不同。本研究144例嬰兒肺結核胸部CT顯示，99.3%(143例)有肺實質浸潤,83.3%(120/144)有縱膈或肺門淋巴結腫大，僅有淋巴結腫大而無肺實質異常僅占0.7%(1/144)，與上述文獻報道不一致，考慮與本組納入的均為嬰兒肺結核病例有關，與Choi等[3]嬰兒肺結核的研究結果較為一致。

本研究還顯示，肺實質浸潤病灶分布呈上多于下，右多于左，內多于外的規(guī)律，單發(fā)病灶較少，病灶常常多發(fā)。肺實質浸潤種類多樣，有斑片影、絮狀影、斑點影、大片實變和粟粒樣結節(jié)影等，常常合并存在。淋巴結常多部位同時受累。肺門和縱隔淋巴結同時受累最多見(88/120)，單純肺門淋巴結腫大少見(4/120)。本研究發(fā)現(xiàn)右肺門淋巴結和腔靜脈后淋巴結最常受累，而Choi等[3]研究中最常受累淋巴結為右支氣管旁和隆突下淋巴結。本研究顯示腫大的肺門淋巴結中，以右肺門易受累(72/92)。縱隔淋巴結中較常受累的單個淋巴結依次為腔靜脈后淋巴結、 隆突下淋巴結腫大和奇食隱窩淋巴結,而氣管前、主肺動脈窗、氣管旁和食管旁淋巴結受累少見。 Amar等[18]指出兒童肺結核的腫大淋巴結最常見的增強形式是不均勻強化，本研究最常見的強化形式是環(huán)形強化 (70.0%)，其次是不均勻強化和均勻強化，與Kim等[19]研究的淋巴結環(huán)形強化是兒童結核病最典型CT 特征之一相符。

本研究的不足之處和局限性：①嬰兒肺結核的影像學改變不如成人典型，導致分型困難，未能分為原發(fā)型和粟粒型肺結核進行分析；②未能調閱所有納入嬰兒肺結核的胸部X線片和CT片重新專人評閱，僅依據(jù)影像學報告的描述進行統(tǒng)計，可能會存在一定的測量偏倚。

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