全麻剖宮產(chǎn)病人術(shù)中知曉的前瞻性研究

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯154003)

全麻剖宮產(chǎn)病人術(shù)中知曉的前瞻性研究

王新程,王東偉,左會(huì)明

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯154003)

全麻;產(chǎn)婦;術(shù)中知曉

盡管妊娠提高了吸入性麻醉藥物的敏感性,全麻產(chǎn)婦被認(rèn)為是術(shù)中知曉的高危人群。術(shù)中知曉很可能造成糾紛并且導(dǎo)致患者諸如焦慮、心境及睡眠障礙和驚恐行為等心理障礙。這也是病人起訴醫(yī)院的主要因素。產(chǎn)科病人較其他外科人群術(shù)中知曉發(fā)生危險(xiǎn)性高可能歸于多種因素。包括生理改變,顯著的高心排出量,這些加速體內(nèi)靜脈麻醉藥的再分配并減慢吸入性麻醉藥的起效時(shí)間。同時(shí)還需顧慮到分娩前新生兒暴露于麻醉藥下,吸入麻醉藥對(duì)子宮的作用及麻醉藥物血流動(dòng)力學(xué)影響。

近年來麻醉學(xué)有幾項(xiàng)進(jìn)步,尤其是麻醉藥理及技術(shù),這可能改變了產(chǎn)科的麻醉方式。這些改變對(duì)此類人群術(shù)中知曉發(fā)生率的影響還不是很清楚。以下幾種進(jìn)步可能改變此類人群術(shù)中知曉發(fā)生率,包括麻醉深度監(jiān)測(cè)的普及、揮發(fā)性麻醉藥物更快的起效如七氟烷及地氟烷,揮發(fā)性麻醉劑的水平提高,NO及異丙酚誘導(dǎo)使用的減少。隨著產(chǎn)科麻醉全麻應(yīng)用逐漸減少,目前已不是研究的焦點(diǎn)。我們?cè)?998～2010年進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究來評(píng)估現(xiàn)代技術(shù)與產(chǎn)科全麻的關(guān)系。本文介紹了術(shù)中知曉相關(guān)因素、麻醉技術(shù)及藥理。

1 資料與方法

此研究以1998～2010年佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院18歲以上健康產(chǎn)婦為研究對(duì)象,共108例。此項(xiàng)調(diào)查研究資料統(tǒng)計(jì)包括產(chǎn)婦的年齡、體重、A SA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉危險(xiǎn)因素,選擇全麻的原因及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。除此之外,術(shù)中知曉因素的數(shù)據(jù)收集包括麻醉誘導(dǎo)維持、NO的應(yīng)用及監(jiān)測(cè)。在分娩及麻醉結(jié)束時(shí)評(píng)估。

術(shù)后應(yīng)用一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后隨訪,在兩種環(huán)境下進(jìn)行(術(shù)后最初的2～6h及出院前的48h)。兩次訪問時(shí)病人都被詢問“你入睡前記住的最后一樣事情是什么?”、“你醒來后記住的第一件事情是什么?”、“之間你能回憶起什么事情?”、“麻醉過程中你有做夢(mèng)嗎?”。如果有任何的做夢(mèng)或者術(shù)中知曉的表象,訪問者就用患者自己的語言記錄下來。這些記錄讓評(píng)定委員會(huì)來評(píng)估,委員會(huì)包括5個(gè)有此方面評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的麻醉專家,各自將結(jié)果記錄如下“術(shù)中知曉”、“術(shù)中可能知曉”、“不知曉”。術(shù)中知曉的定義是:術(shù)后回憶起全身麻醉過程中的事件。3名或者更多的委員認(rèn)為“術(shù)中知曉”則被判斷為“術(shù)中知曉”。只有2名專家認(rèn)為“術(shù)中知曉”或者至少3名專家認(rèn)為“術(shù)中可能知曉”則被判斷為“術(shù)中可能知曉”。

數(shù)據(jù)通過STA TA進(jìn)行分析并用百分?jǐn)?shù)來記錄;均值及標(biāo)準(zhǔn)差來進(jìn)行正態(tài)參數(shù)分析,非參數(shù)用中位數(shù)及 IQR進(jìn)行分析,采用95%可信區(qū)間(C I)。

2 結(jié)果

共108例納入研究,3例有至少一項(xiàng)術(shù)后問卷提示做夢(mèng)或者回憶起麻醉過程中事件。108例研究對(duì)象中,49%為急診手術(shù)。對(duì)62%的研究對(duì)象進(jìn)行麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括可能的術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥比例及劑量見表1。

表1 誘導(dǎo)藥物及維持藥物用藥比例及劑量

3例產(chǎn)婦在第一次隨訪時(shí)陳述存在做夢(mèng),2例在第二次隨訪時(shí)再次陳述,1例的夢(mèng)境與手術(shù)環(huán)境相關(guān)。1例被認(rèn)定為術(shù)中知曉。2例被認(rèn)定為“術(shù)中可能知曉”。此研究中術(shù)中知曉病例為擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。產(chǎn)科醫(yī)生懷疑產(chǎn)婦存在前置胎盤及出血風(fēng)險(xiǎn)大,要求麻醉科醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉。術(shù)前談話時(shí)麻醉科醫(yī)生談到了術(shù)中知曉的可能性。術(shù)中未應(yīng)用麻醉深度監(jiān)測(cè)。麻醉者為一位麻醉?？漆t(yī)生及一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生,應(yīng)用瑞芬太尼50μg,硫噴妥鈉3.5mg/kg及琥珀膽堿進(jìn)行誘導(dǎo)插管。母親氧流量0.9L/min,插管后快速給予阿曲庫胺。異氟烷吸入濃度不到0.2%,此時(shí)胎兒快速娩出。麻醉?？漆t(yī)生在胎兒娩出后加大吸入麻醉藥濃度。麻醉維持采用瑞芬太尼、嗎啡及異氟烷。

患者在蘇醒后自己提及到術(shù)中知曉。包括主訴聽到諸如“春節(jié)長(zhǎng)假值班”等談話。產(chǎn)婦訴其曾感覺到手術(shù)的進(jìn)行,訴當(dāng)時(shí)自己“覺得疼痛且很害怕”。產(chǎn)婦曾嘗試舉手或者講話告訴醫(yī)生但是卻做不到。新生兒出生后她能記起的第一件事情是在麻醉恢復(fù)室的時(shí)候,在那里她聽到新生兒的啼哭并感到腹部切口疼痛。

3 討論

此項(xiàng)研究我們發(fā)現(xiàn)全麻病人約1/108存在術(shù)中知曉。這比外科全麻的術(shù)中知曉發(fā)生率更高,證實(shí)了妊娠婦女為全麻術(shù)中知曉高危人群。我們研究中檢測(cè)到的知曉可以避免。病人術(shù)中不是持續(xù)的意識(shí)喪失。硫噴妥鈉的劑量在此研究中較適中。伴隨孕婦心排量的增加靜脈誘導(dǎo)劑在循環(huán)過程中快速的再分布,可能造成揮發(fā)性麻醉藥物起效前的一段時(shí)間的淺麻醉。這種情況在反復(fù)氣管插管時(shí)更可能發(fā)生。超負(fù)荷麻醉被認(rèn)為是加速靜脈誘導(dǎo)后揮發(fā)性藥物起效的一種方法。在揮發(fā)性藥物濃度為0.75MAC時(shí)子宮對(duì)催產(chǎn)藥物的敏感性好。目前的指南并沒有支持前置胎盤為產(chǎn)婦全麻的適應(yīng)證。英國產(chǎn)科N IHCE指南(2004年)明確提出前置胎盤時(shí)推薦使用區(qū)域麻醉而不是全身麻醉。只要母兒條件允許,麻醉醫(yī)生最有權(quán)判斷產(chǎn)婦選擇何種麻醉方式更好而非單純聽從產(chǎn)科醫(yī)生意見。此研究做夢(mèng)的發(fā)生率與目前的報(bào)道相比較低(3%)。做夢(mèng)與麻醉深度無關(guān),且大多數(shù)發(fā)生在麻醉蘇醒期間。此研究支持Leslie[1]等的報(bào)道。不快的夢(mèng)境很罕見且做夢(mèng)內(nèi)容與手術(shù)室環(huán)境相關(guān)的也很少。

意識(shí)監(jiān)測(cè)如B IS或者GEH能否避免此研究中的術(shù)中知曉有待進(jìn)一步研究。產(chǎn)科應(yīng)用此類監(jiān)測(cè)技術(shù)研究很少見。Chin[2]報(bào)道應(yīng)用1%(0.5 MAC)的七氟烷及50%NO在硫噴妥鈉之后,B IS值在60%～70%,1.5%濃度的B IS值不到50,支持此種情況下應(yīng)提高吸入麻醉藥濃度。然而這些監(jiān)測(cè)需耗時(shí)1～2min,可能限制了其在急診情況下的應(yīng)用。我們的醫(yī)院在最緊急的情況下麻醉助理監(jiān)測(cè)同時(shí)麻醉醫(yī)生供氧。目前,產(chǎn)科麻醉深度監(jiān)測(cè)缺乏特異性,目前首要任務(wù)是應(yīng)該注重培養(yǎng)產(chǎn)科全麻的經(jīng)驗(yàn)。此研究中兩組術(shù)中知曉可能通過麻醉深度監(jiān)測(cè)得以避免。與以前的技術(shù)相比,此研究中一些因素可能減少術(shù)中知曉的危險(xiǎn)而其他的可能增加術(shù)中知曉危險(xiǎn)。Lyons[3]等在1991年的研究中發(fā)現(xiàn)靜脈誘導(dǎo)術(shù)中知曉為1.3%,應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥后可降至0.4%。我們的研究中病人至少接受1個(gè)MAC的揮發(fā)性麻醉藥物(七氟烷為最常用的)。七氟烷被認(rèn)為與異氟烷對(duì)母兒具有相同的藥效,并且較異氟烷有更低的血?dú)夥峙湎禂?shù)較地氟烷有更少的交感神經(jīng)及氣道副反應(yīng)。麻醉氣體監(jiān)測(cè)的應(yīng)用可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生率因證據(jù)不足存在爭(zhēng)議。目前的產(chǎn)婦較以前的術(shù)中知曉發(fā)生的危險(xiǎn)更高也存在爭(zhēng)議。妊娠伴隨越來越多的肥胖造成對(duì)藥物首劑量的需要加大且藥物更快的再分配。異丙酚與麻醉淺有關(guān)。NO的副反應(yīng)及分娩時(shí)高氧濃度的好處及更少的暴露于麻醉氣體之下以及全麻的經(jīng)驗(yàn)有待更好的討論。

總而言之,盡管很多改變有助于減少術(shù)中知曉的發(fā)生率,妊娠者應(yīng)用全麻應(yīng)慎重考慮。此項(xiàng)研究中術(shù)中知曉很可能通過重視產(chǎn)科全麻經(jīng)驗(yàn)的培養(yǎng)來避免。

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[1]K Leslie,H Skrzypek,MJ Paech,et al.W hybrow,Dreaming during anesthesia and anesthetic depth in elective surgery patients:a prospective cohort study[J].Anesthesiology,2007,106:33-42

[2]KJ Chin and SW Yeo.Bispectral index values at sevoflurane concentrations of 1%and 1.5%in lower segment cesarean delivery[J].Anesth Analg,2004,96:1140-1144

[3]G Lyons and R,Macdonald.Awareness during caesarean section[J].Anaesthesia,1991,46:62-64

R614.2;R719.8

B

1008-0104(2012)04-0070-02

2012-03-05)

王新程(1971～)男,黑龍江佳木斯人,學(xué)士,副主任醫(yī)師。