定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作實踐與體會

　　摘要：全民醫(yī)保是醫(yī)療保險制度改革的必然趨勢，也是發(fā)展目標。醫(yī)保工作關(guān)系到經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、患者三方的切身利益，是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。文章從醫(yī)保定點醫(yī)院的管理實踐出發(fā)，著重介紹醫(yī)保定點醫(yī)院管理工作中的一些體會，討論存在的難點，并提出相應(yīng)的幾點對策建議。
　　關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保政策
　　中圖分類號：F234.3 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004—4914（2012）06—164—02
　　醫(yī)療保險管理涉及到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院及患者三方：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)力圖用最低廉的費用保障參保人員的基本醫(yī)療，并確保醫(yī)保基金收支平衡：而定點醫(yī)院則是要在不違反醫(yī)保政策的前提下，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時給醫(yī)院帶來雙重效益；患者則是要通過在定點醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，同時充分享受到醫(yī)療保險服務(wù)。醫(yī)保定點醫(yī)院作為醫(yī)療行為的主體，其管理行為的偏差與調(diào)整直接關(guān)系到醫(yī)療保險的運轉(zhuǎn)與發(fā)展。本文介紹了筆者所在的山西省兒童醫(yī)院婦幼保健院作為醫(yī)保定點醫(yī)院在管理工作中的實踐與體會，并針對目前存在的難點提出幾點對策建議。
　　一、完善醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督管理體制，強化醫(yī)保管理組織機構(gòu)
　　1.建立醫(yī)保三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系。三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)由分管院長、各相關(guān)職能科室、臨床科室主任與醫(yī)保專管員組成。分管院長負責(zé)全院醫(yī)保工作，各科室主任根據(jù)其科室職能協(xié)助醫(yī)保科負責(zé)本科室醫(yī)保工作，醫(yī)保專管員具體負責(zé)本科室日常醫(yī)保工作。醫(yī)?？谱鳛槿横t(yī)保管理的主要力量，起著上傳下達的作用。我院醫(yī)?？迫藛T配備充足，是一支集中管理、財務(wù)、醫(yī)療、護理、統(tǒng)計等各專業(yè)的隊伍，為做好全面醫(yī)保管理工作奠定了人才基礎(chǔ)。
　　2.加強醫(yī)保質(zhì)控管理，加大醫(yī)保病歷考核力度。制定醫(yī)保質(zhì)控考核細則，每月通過抽查各科室病歷來監(jiān)督醫(yī)?；颊叩挠盟?、檢查等情況，減少各種醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，提高病歷合格率。對發(fā)現(xiàn)的問題按考核細則扣分扣款，責(zé)任到人，并上交醫(yī)院質(zhì)控部，納入全院質(zhì)控，與科室年終績效掛鉤。次月質(zhì)控時各科室要針對上月出現(xiàn)的問題進行反饋，提出整改措施。
　　3.建立醫(yī)保專管員協(xié)管員制度。為確保醫(yī)保政策及時落實、溝通工作順暢以及醫(yī)保管理工作到位，我院建立了醫(yī)保專管員協(xié)管員制度。每個臨床科室除了主任、護士長必須主管醫(yī)保工作外，再各選出一名醫(yī)師與護師擔(dān)任本科醫(yī)保專管員，同時對應(yīng)于醫(yī)?？频囊幻t(yī)保協(xié)管員，協(xié)助本科室的醫(yī)保管理工作。醫(yī)保科每一名工作人員協(xié)管三個臨床科室，及時下科室宣傳醫(yī)保新政策，每周至少參加一次臨床科室晨會，針對科室提出的問題及時給予幫助與解答，并監(jiān)督其醫(yī)保管理工作，保證用藥與檢查的合理與規(guī)范。
　　二、建立健全各項醫(yī)保制度與措施。實現(xiàn)醫(yī)保規(guī)范、科學(xué)化管理
　　為了使醫(yī)院管理工作有章可循，有據(jù)可依，我院根據(jù)醫(yī)保中心政策，建立健全各項制度與措施，如醫(yī)療保險管理規(guī)定、醫(yī)保門診患者就醫(yī)管理辦法、住院患者管理辦法、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院管理辦法、使用大型儀器設(shè)備檢查管理規(guī)定、貴重藥品使用管理規(guī)定、醫(yī)保目錄外診療項目告知制度、醫(yī)療保險工作考核獎懲辦法等，理順各項醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，如醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、轉(zhuǎn)診流程、報銷流程等，明確醫(yī)保管理各項職責(zé)，使醫(yī)保政策落到實處，極大地方便了臨床一線的操作，醫(yī)保管理工作基本走上了科學(xué)化、規(guī)范化的道路。
　　三、多渠道宣傳醫(yī)保政策。加大醫(yī)保政策培訓(xùn)力度
　　1.利用各種信息平臺，加強醫(yī)保政策宣傳。醫(yī)保管理工作是一項政策性非常強的工作，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，參保患者的覆蓋面也越來越廣，新的醫(yī)保政策又不斷出臺，而且醫(yī)保工作在醫(yī)院也涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)。所以我院利用各種信息平臺，加強醫(yī)保政策宣傳。利用醫(yī)院OA辦公網(wǎng)，開辟醫(yī)保專欄，及時上傳新的醫(yī)保政策供各科室瀏覽學(xué)習(xí)，同時還可在線解答問題；醫(yī)保協(xié)管員實時深入科室，面對面宣傳新醫(yī)保政策；定期組織全院新政策培訓(xùn)與學(xué)習(xí)；院內(nèi)發(fā)行《醫(yī)保信息》?？轻t(yī)保政策與知識。為了使患者更好地了解醫(yī)保政策，在醫(yī)院大廳及各科室護理站等醒目處開設(shè)醫(yī)保宣傳欄，在住院大廳設(shè)立醫(yī)保窗口，在辦理各種醫(yī)保業(yè)務(wù)的同時，接受患者咨詢，極大地方便了患者就醫(yī)，節(jié)約了就醫(yī)時間。
　　2.結(jié)合多種培訓(xùn)方式，把醫(yī)保培訓(xùn)工作做實做細。為了使醫(yī)保政策落到實處，我院非常重視醫(yī)保培訓(xùn)工作，開展了多種培訓(xùn)方式，做到了真正的全員培訓(xùn)。醫(yī)?？浦魅螀⒓尤褐芤怀繒c行政查房，定期邀請醫(yī)保中心專家來我院進行醫(yī)保知識講座，針對新上崗員工進行入職培訓(xùn)；針對各類人員進行分類培訓(xùn)，如醫(yī)保專管員、計費員等；針對各科室的開展專項培訓(xùn)，如婦產(chǎn)科的生育保險政策培訓(xùn)。每年開展兩次針對全院的培訓(xùn)，醫(yī)?？迫藛T定期與不定期入科培訓(xùn)，實時解答問題。每次培訓(xùn)結(jié)束后，進行培訓(xùn)考核，從而保證了培訓(xùn)效果。
　　四、管理難點
　　我院的醫(yī)保管理工作雖然取得了一定的成效，并得到了上級部門與患者的肯定，但同時發(fā)現(xiàn)了在管理過程中存在的難點問題，這也可能是醫(yī)保定點醫(yī)院共存的問題。
　　1.各類醫(yī)療保險的上級主管部門不統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保由人力與社會保部門經(jīng)管，新農(nóng)合由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管，且各經(jīng)辦機構(gòu)都有各自的醫(yī)保政策標準，定點醫(yī)院在日常工作中要面對各類醫(yī)保中心、農(nóng)合中心的監(jiān)督檢查，主要采用不定期抽查、定期督查、半年及年度監(jiān)督檢查，加大了處罰力度，且在制定簽訂各項醫(yī)保協(xié)議時，醫(yī)保定點機構(gòu)明顯占有主動權(quán)，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來了很大困難，且加大了醫(yī)院管理的成本。
　　2.患者對醫(yī)保政策與知識理解偏差。大多醫(yī)保患者對醫(yī)保政策與知識知曉率低，理解有誤，對各項就醫(yī)、報銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達到他的期望值時就容易產(chǎn)生不滿，而一旦發(fā)生糾紛，患者往往會把不滿發(fā)泄到醫(yī)院，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要因素。
　　五、對策建議
　　針對以上發(fā)現(xiàn)的難點問題，筆者提出以下對策建議：
　　1.正確處理“醫(yī)—?！肌比疥P(guān)系，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。貫穿醫(yī)改全過程的主要矛盾是醫(yī)?；鸹I集的有限性和患者對醫(yī)療需求的無限性以及醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)利益追求之間的沖突。作為三者之間的溝通橋梁，醫(yī)保定點醫(yī)院成為了這些矛盾的焦點，定點醫(yī)院只有規(guī)范自己醫(yī)療服務(wù)行為，時刻從患者的利益出發(fā)，才能協(xié)調(diào)處理好三者之間的關(guān)系。做好患者的醫(yī)保咨詢工作，耐心解決醫(yī)?；颊叩耐对V。對于患者提出的問題，不推諉、不拒絕，做到耐心、責(zé)任心、細心“三統(tǒng)一”。
　　2.做好與醫(yī)保管理部門及社會的溝通協(xié)調(diào)工作。在實際工作中，醫(yī)院要積極做好與醫(yī)保管理部門的溝通協(xié)調(diào)工作，加強與社會的溝通。讓他們了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的專業(yè)特點，尤其是類似于我院的專科醫(yī)院，以及醫(yī)院運營過程中的各種影響因素；同時也讓他們了解并指導(dǎo)幫助醫(yī)院制定醫(yī)保工作的具體管理制度、辦法、措施、規(guī)定，在制定醫(yī)保政策與簽訂醫(yī)保協(xié)議時聽取醫(yī)院專家的意見，切實考慮到醫(yī)院的難處與努力，讓醫(yī)院也參與到醫(yī)保政策的制定中。對醫(yī)院在落實醫(yī)保政策過程中存在的問題，要積極與醫(yī)保管理部門進行溝通，協(xié)調(diào)解決，同時時刻進行醫(yī)保自查自糾，以提高醫(yī)保管理水平，更好地為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
　　（作者單位：山西省兒童醫(yī)院婦幼保健院山西太原030013）
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