重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌耐藥性的研究及其臨床意義*

[摘要] 目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA） 的耐藥譜及其變化，為臨床預(yù)防控制ICU感染及合理選擇使用抗菌藥物提供依據(jù)。 方法 采用回顧性方法對(duì)ICU三年送檢的痰標(biāo)本中分離的298株銅綠假單胞菌耐藥性進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 ICU病房銅綠假單胞菌感染率為67.9%。藥敏實(shí)驗(yàn)中以頭孢吡肟和頭孢他啶等抗生素的抗菌作用較強(qiáng)，而氨芐西林/舒巴坦鈉、氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方磺胺等抗生素的抗菌作用較差，耐藥率均達(dá)到50%以上，顯示PA單一耐藥和多重耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重。 結(jié)論 ICU病房病人PA感染情況十分嚴(yán)重，對(duì)抗生素的耐藥率有上升趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行PA耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 銅綠假單胞菌；重癥監(jiān)護(hù)；耐藥

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）36-106-02

Prevalence of Pseudomonas Aeruginosa Infection of Patients in Intensive Care Unit （ICU）

YANG Suhua1 XIAO Qin1 WEN Xuezhuang1 YUAN Li2 CHEN Xiaoyi2 WANG Ping1

1.Cangnan County Healthcare Hospital for Women and Children， Wenzhou 325800， China; 2.The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To investigate the Pseudomonas aeruginosa（PA）drug resistance spectrum in intensive care unit（ICU）， for the clinical prevention of infection and provide the basic knowledge for selection of antibiotics. Methods A retrospective method was used for study the 298 of antibiotic resistance in PA isolated from sputum samples collected from patients in ICU ward. Results 67.9% of the patients in ICU were infected with PA. Sensitivity experiments showed Cefepime and ceftazidime have stronger antibacterial effect， but ampicillin/sulbactam， ofloxacin， aztreonam， amoxicillin/clavulanic acid， sulfamethoxazole are poor， indicating single drug and multiple drug resistance is very serious. Conclusion Pseudomonas aeruginosa infection in ICU patients is serious， and the rate of antibiotic resistance is increasing. Drug resistance should be performed to help the clinical selection of antibiotics.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa；Intensive care unit；Drug resistance

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的病房或科室，把危重病人集中在這里，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。因此，ICU是醫(yī)院的重點(diǎn)科室，ICU的醫(yī)療狀況是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。然而，由于危重癥患者的特殊生理、病理狀況，ICU 中侵襲性操作以及廣譜抗生素的使用等因素，使ICU 成為醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)。導(dǎo)致ICU面臨一個(gè)左右為難的局面：一方面廣譜抗生素的過(guò)度使用導(dǎo)致多耐藥菌的出現(xiàn)，已經(jīng)成為ICU的威脅[1]，因此必須限制抗生素的使用；另一方面對(duì)院內(nèi)感染，尤其是以革蘭氏陰性菌G-為病原的菌血癥和呼吸器相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等疾病，延遲或不恰當(dāng)使用抗生素治療可導(dǎo)致更高的發(fā)病率和死亡率。

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是一種需氧革蘭氏陰性菌，是臨床上最常見(jiàn)的一種條件致病菌，是主要醫(yī)源性病原菌之一[2]。由于銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然（Intrinsic）或獲得性（acquired）多重耐藥（multidrug resistance，MDR），使得治療該菌感染十分困難[2-3]。從連續(xù)7年的NPRS（中國(guó)國(guó)家重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)）統(tǒng)計(jì)的數(shù)字來(lái)看，自中國(guó)ICU分離的致病菌中，銅綠假單胞菌的數(shù)量居第一位。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院9年的監(jiān)測(cè)研究顯示[4]，1994～2002年多重耐藥的銅綠假單胞菌從1%增加到16%，且多重耐藥的模式為對(duì)第三代頭孢菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物耐藥。

為了解銅綠假單胞菌的感染途徑和對(duì)抗生素的耐藥性變化趨勢(shì)，本研究對(duì)自2007年1月~2009年12月期間從本院ICU病房接受治療的246位病人痰液中分離到的298株銅綠假單胞菌進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

本研究中所用標(biāo)本均為2007年1月～2009年12月三年間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU病房收治的246例患者痰樣品中分離出的銅綠假單胞菌。其中男142例，女104例；年齡17～87歲，平均66.8歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?2例，心臟病50例，復(fù)合傷29例，腫瘤72例，腦外傷10例，燒傷3例。

1.2 細(xì)菌分離與鑒定

分離與培養(yǎng)操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第二版進(jìn)行。以大腸桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC25923為質(zhì)控菌株，并嚴(yán)格按照NCCLS規(guī)則進(jìn)行質(zhì)量控制[5]。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)株的鑒定率達(dá)到100%，藥敏試驗(yàn)均符合NCCLS準(zhǔn)則并在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，結(jié)果可靠。

1.3 藥敏性實(shí)驗(yàn)

采用Kirby-Bauer法，判斷標(biāo)準(zhǔn)為NCCLS制定的指南，報(bào)告結(jié)果分別為敏感（S）、中（I）和耐藥（R）。測(cè)試紙片包括慶大霉素（GEN）、氨芐西林/舒巴坦鈉（CPZ-SUL）、阿米卡星（AMK）、頭孢他定（CAZ）、哌拉西林（PIP）、頭孢哌酮（CEP）、氧氟沙星（OFX）、氨曲南（ATM）、阿莫西林/克拉維酸（AMOX-CLA）、環(huán)丙沙星（CIP）、亞胺培南（IMP）、復(fù)方磺胺（SXT）、哌拉西林/他唑巴坦（TZX）。藥敏紙片購(gòu)自O(shè)xoid公司。

2 結(jié)果

2.1 ICU銅綠假單胞菌的感染情況

246例病人中有167例銅綠假單胞菌感染，感染率為67.9%，送檢的246份痰液樣本中共分離培養(yǎng)出銅綠假單胞菌298株。

2.2 銅綠假單胞菌耐藥情況

銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林、頭孢哌酮、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較敏感（敏感率在50%以上）；對(duì)復(fù)方磺胺的敏感率最低約在9.4%；通過(guò)3年數(shù)據(jù)的比較研究，分離自ICU病人的銅綠假單胞菌耐藥率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

3 討論

革蘭陰性菌感染中，銅綠假單胞菌感染僅次于大腸埃希菌、克雷伯菌屬等常見(jiàn)病原菌。銅綠假單胞菌在自然界中廣泛存在，很容易接觸和污染醫(yī)療器械，是院內(nèi)感染的主要原因之一，而ICU病人受到感染的機(jī)會(huì)更大。氣管插管或氣管切開(kāi)，會(huì)造成上呼吸道過(guò)濾功能的喪失。氣管纖毛活動(dòng)的減弱甚至消失，最終導(dǎo)致肺部缺乏外部屏障。此外，機(jī)械通氣和人工吸痰等操作也使感染的機(jī)會(huì)增大[6]。另外，昏迷、留置胃管等使得口咽部位分泌物、胃液返流，導(dǎo)致ICU患者更易感染。

隨著各類抗生素的廣泛使用，臨床耐藥菌株數(shù)量呈現(xiàn)急速上升的趨勢(shì)，特別是抗生素的濫用使得細(xì)菌耐藥情況更加嚴(yán)重。銅綠假單胞菌具有由微孔蛋白通道組成的外膜，僅允許小分子量糖類擴(kuò)散，從而阻礙抗菌藥物的通過(guò)，因此PA對(duì)多種不同結(jié)構(gòu)抗菌藥物具有天然耐藥能力[7，8]。而且某些PA外膜蛋白D2的缺失或突變，對(duì)亞胺培南耐藥。此外，PA的外排系統(tǒng)在其耐藥中發(fā)揮重要作用，PA外排系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)的底物包括青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素、磺胺類以及氟喹諾酮類等[9-12]。隨著廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，PA對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素也產(chǎn)生較強(qiáng)耐藥性。染色體編碼的耐藥基因能通過(guò)復(fù)制增殖直接傳遞給子代細(xì)菌，質(zhì)粒編碼的耐藥基因能夠通過(guò)轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化、接合、傳遞等方式在不同細(xì)菌間水平轉(zhuǎn)移[13]。

隨著對(duì)銅綠假單胞菌耐藥株使用不同抗生素，導(dǎo)致大量多重耐藥株的出現(xiàn)，這對(duì)臨床用藥提出了更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。ICU集中各病區(qū)的危重患者，各種抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致ICU銅綠假單胞菌耐藥較為嚴(yán)重。為了避免ICU耐藥菌的交叉感染，日常工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作。建議治療銅綠假單胞菌引起的感染時(shí)，首先以藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)，合理選擇能有效殺滅PA的藥物進(jìn)行治療，最終達(dá)到控制和降低細(xì)菌耐藥性菌株數(shù)量的增長(zhǎng)。

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（收稿日期：2011-10-17）