中藥聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的療效觀察

[摘要]目的 觀察中藥大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法 將68例SAP患者隨機分為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）組、大黃聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組及大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組。觀察三組患者住院時間、住院費用、腸道功能恢復時間、血CRP、APACHEⅡ評分等，并進行比較。結果 大黃、玄明粉組在住院時間、住院費用、腸道功能恢復時間上均低于其他兩組（與TPN組比，P＜0.01；與單純大黃組比，P＜0.05）。大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組住院1周APACHEⅡ評分、血CRP明顯下降（與TPN組比，P＜0.01）。 結論 大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療SAP中，能更有效地促進腸道功能恢復、降低住院費用、縮短住院時間，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎；大黃； 玄明粉； 早期腸內(nèi)營養(yǎng)； 全胃腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）36-101-03

Therapeutic Effect of Combining theTraditional Chinese Medicine with Early Enteral Nutrition on Treating Severe Acute Pancreatitis

JI Yongjie

Department of Gastroenterology， People's Hospital of Qidong City in Jiangsu Province， Qidong 226200， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of combining the traditional Chinese medicine（TCM）， which are Radix et Rhizoma Rhei and Natrii Sulfas Exsiccatus， with early enteral nutrition on treating severe acute pancreatitis（SAP）. Methods All of 68 cases of patients with SAP were randomly divided into three groups. Group 1 was total parenteral nutrition（TPN）， Group 2 was Radix et Rhizoma Rhei combining with early enteral nutrition， Group 3 was Radix et Rhizoma Rhei and Natrii Sulfas Exsiccatus combining with early enteral nutrition. Length of stay， cost of hospitalization and times of functional recovery of intestinal tract were observed in three groups， and the results obtained were compared. Results For Length of stay， cost of hospitalization and times of functional recovery of intestinal tract， there were significant differences between 3 group and the two other group （P＜0.01 vs. 1 group， P＜0.05 vs. 2 group）. Score of APACHEⅡand CRP of blood were significantly reduced in 2 group and 3 group compared to 1 group after a week in the hospital（P＜0.01）. Conclusion This method of combining with TCM is better in treating SAP for improving functional recovery of intestinal tract， lowering cost of hospitalization， and shortening length of stay， thus worth being popularized in clinical.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Radix et Rhizoma Rhei; Natrii Sulfas Exsiccatus; Early enteral nutrition; Total parenteral nutrition

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險、進展迅速、預后不良，臨床上常合并全身炎癥反應綜合征（system inflammatory response syndrome，SIRS），甚至可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（multipleorgan dysfunction，MODS），死亡率高達10%~15%[1]。如何早期控制癥狀、縮短病程、促進胰腺炎恢復是廣大醫(yī)務工作者臨床關注之重點。我們自2008年1月~2010年12月選用中藥大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2003年12月上海會議制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》的SAP診斷標準[2]，選取2008年1月～2010年12月在本院消化科住院的68例患者，隨機分為三組。TPN組 21例，其中男12例，女9例。平均年齡（50.2±3.2）歲。病因為膽道疾病的14例，酒精性5例， 暴飲暴食2例。平均發(fā)病時間（16.8±3.0）h，平均APACHEⅡ評分(10.88±1.35)分。大黃組22例，其中男13例，女9例。平均年齡(53.0±6.0)歲。病因為膽道疾病的13例，酒精性6例，暴飲暴食2例，高脂血癥1例。平均發(fā)病時間（17.3±2.2）h，平均APACHEⅡ評分（11.68±1.68）分。大黃、玄明粉組 25例，其中男14例，女11例。平均年齡（52.0±4.8）歲。病因為膽道疾病的15例，酒精性5例，飲暴食3例，暴高脂血癥1例，特發(fā)性1例。平均發(fā)病時間（16.9±3.5）h，平均APACHEⅡ評分（11.96±2.31）分。三組患者治療前情況無顯著性差異。

1.2 治療方法

三組均按照《中國急性胰腺炎診治指南》[3]進行常規(guī)禁食、胃腸減壓、預防感染、抑制胃酸及胰腺分泌、補液營養(yǎng)支持及必要時ERCP、EST等綜合治療。TPN組 在以上治療基礎上，患者靜脈補充每日所需能量83.68~104.6kJ [（20~25）kcal]/kg)。大黃組患者入院后置入空腸管?？漳c管采用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)的福爾凱螺旋型鼻腸管，放至空腸30cm處。術后常規(guī)行X線檢查，觀察走行是否與十二指腸空腸上端一致。生大黃15g泡入熱生理鹽水100mL中15 min，然后取藥液注入空腸管，夾閉60～90 min。病人排氣排便后，開始注入能全力500mL，(1～2)次/d。大黃、玄明粉組入院后如大黃組置入空腸管。生大黃15g泡入熱生理鹽水100mL中15 min，冷卻后加入玄明粉10g，然后藥液注入空腸管夾閉胃管60～90 min ?；颊哂信艢馀疟愫蟠簏S組注入能全力。

1.3 觀察指標

記錄各組患者住院時間、住院費用、腸道功能恢復時間、血CRP、APACHEⅡ評分

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)錄入計算機，應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，APACHEⅡ評分用秩和檢驗，計量資料用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

大黃組與TPN組比較，平均住院時間、住院費用、腸道功能恢復時間、治療1周血CRP、APACHEⅡ評分均明顯下降，t值分別為7.031、5.685、6.321、3.723、3.581，均大于t0.05，41:2.019，，差異有顯著性意義（P＜0.05）；大黃玄明粉組與TPN組比較，t值分別為8.324、6.231、6.892、6.873、8.234，均大于t0.05，44:2.016，，差異有顯著性意義（P＜0.05）；大黃玄明粉組與大黃組比較， t值分別為：4.763、3.728、5.271、8.231、4.231，均大于t0.05，45:2.015，差異有顯著性意義（P＜0.05）。TPN組治療1周后血CRP、APACHEⅡ評分與治療前比較，t值分別為9.725、4.381，均大于t0.05，40:2.021，差異有顯著性意義（P＜0.05）。大黃組治療1周后與治療前比較，t值分別為10.321、5.673，均大于t0.05，42:2.018，差異有顯著性意義（P＜0.05）。大黃玄明粉組治療后與治療前比較，t值分別為11.425、6.839，均大于t0.05，48:2.010，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表1、表2。

3 討論

SAP患者由于胰腺組織受損壞死，大量含腫瘤壞死因子、白細胞介素類及內(nèi)毒素等腹腔液的滲出，引起腸道蠕動功能紊亂、菌群失調(diào)、缺血、生長。

因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸衰竭[3，4]。腸道細菌或內(nèi)毒素移位進入淋巴系統(tǒng)或引流入肝，啟動全身炎癥反應最終可導致MODS。

目前，感染已成為80% SAP患者死亡原因[5]，有資料統(tǒng)計70%的病原菌屬于腸源性細菌[6]。SAP患者由于長期禁食，腸道營養(yǎng)缺乏，保護性細菌的繁殖受到抑制，同時從食物中獲得的菌量減少，廣譜抗生素的應用又使大量有益菌被消滅，致條件致病菌大肆繁殖。另外，腹膜后嚴重的炎癥反應和大量的液體滲出均可導致腸麻痹，產(chǎn)生胃腸“死腔”，導致細菌過度繁殖，出現(xiàn)腸源性感染[7]。因此，早期有效地改善胃腸功能，控制腸源性感染，同時給予有效的營養(yǎng)支持對控制SAP的進展至關重要。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸蠕動恢復，加速門靜脈系統(tǒng)循環(huán)、刺激胃腸激素釋放、促進營養(yǎng)因子入肝，改善腸黏膜屏障功能、防止細菌和內(nèi)毒素移位[8，9]。多項研究表明，避開胃、十二指腸將營養(yǎng)液直接注入空腸，對胰腺外分泌無明顯影響，距Treitz韌帶30cm以上時，對胰腺無刺激[10]。然而，TPN最為擔心的問題是腸道細菌易位所導致的全身性感染并發(fā)癥。原因可能為胃腸道缺乏食物刺激、內(nèi)臟血流減少、黏膜上皮細胞受損，同時在應激狀態(tài)下，機體免疫防御功能減退、應用廣譜抗生素及腸生態(tài)學的改變。如此，腸內(nèi)細菌經(jīng)細胞或細胞旁途徑進入體內(nèi)，導致感染發(fā)生[11]。

早期全身應用廣譜抗生素是SAP治療的主要措施，療效確切，但易引起細菌耐藥和菌群紊亂，尤其引起嚴重的抗生素相關性腸炎。中藥大黃又名黃良、將軍等，其性苦寒，且有泄下攻積、清熱瀉水、解毒、止血、活血化瘀的功效，能泄下蕩滌腸胃積滯。其有效成分為蒽醌類衍生物，具較強的抗菌作用，其敏感菌有大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等，同時具有中和并排除內(nèi)毒素、增強免疫力的功效[12]。王家報道，大黃運用于SAP治療中，有抑制胰酶活性、維護腸黏膜屏障、恢復胃腸功能、保護胰腺細胞、松弛Oddis括約肌、抗菌和抑制炎性細胞因子等作用[13]。

玄明粉別名芒硝、盆消，為硫酸鹽類礦物芒硝族瀉下藥，主含含水硫酸鈉。其性味苦咸大寒，內(nèi)服有潤燥軟堅，瀉熱通便之功效。其瀉下作用強，用其搶救胰腺、膽道危重癥，合其機制。與大黃合用，能瀉熱通腑，既能“釜底抽薪” ，又可“急下存陰”。不僅具排菌作用，還能清除氧自由基、炎癥因子等有害物質(zhì)，并能促進腸蠕動，增加腸黏膜血流量，防止腸內(nèi)致病菌過度繁殖和黏附，松弛Oddis括約肌等，有利于胰腺炎及胰周器官早期修復，并行使其正常的生理功能[14]，使腹痛、腹脹等癥狀改善或消失。

本研究結果顯示，早期的胃腸道管理可以較好地避免SAP患者的腸功能障礙，減少腸源性感染的發(fā)生。大黃玄明粉組及大黃組均在入院2~3d內(nèi)出現(xiàn)肛門排氣、排便，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供可能。大黃玄明粉組排氣、排便時間比大黃組更為提前，提示更早恢復腸道功能。一旦發(fā)生急性胰腺炎時，機體組織出現(xiàn)急性炎癥反應，而血CRP是炎性反應標志物，如得到有效治療后，CRP水平即可下降。本研究結果顯示，大黃玄明粉組治療1周血CRP下降較其他兩組更為明顯，差異有顯著性，提示此組治療對改善SAP病人炎癥狀態(tài)起到了更為積極的作用。APACHEⅡ評分則能比較客觀地反映胰腺炎癥程度。大黃玄明粉組治療1周APACHEⅡ評分下降與其余兩組比較有顯著差異，提示此組治療對胰腺炎癥恢復更為有效。

綜上所述，大黃、玄明粉聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效地改善SAP病人的急性炎癥反應，促進腸道功能恢復，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，同時操作簡便，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 李兆申.內(nèi)科學理論與技術新進展[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2001：488.

[2] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 胰腺病學，2004，24（3）：35-38.

[3] 彭淑.劉穎斌. 重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻的原因及處理[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（9）：536-538.

[4] DeMadaria E， Martnez J，Lozano B，et al. Detection and identification of bacterial DNA in se rum from patients with acute pancreatitis[J]. Gut，2005，54（7）：1293-1297.

[5] 陳灝珠. 實用內(nèi)科學[M]. 第11版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1829.

[6] 李兆申. 內(nèi)科學理論與技術新進展[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2001：486.

[7] 王興鵬，李磊. 急性胰腺炎[M]. 北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2006:66.

[8] 瞿洪平，湯耀卿. 重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（9）：522-523.

[9] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J]. 中國實用外科雜志， 2003，23（2）：67-69.

[10] Winter TA，MARKs T，Callanan M，et al. Impaired pancreatic secretion in severely mainourished pantients is a consequence of pirmary pancreatic dysfunction[J]. Nutrition，2001，17（3）：230-235.

[11] 曹偉新. 胰腺炎病人的營養(yǎng)支持[M]. 臨床營養(yǎng)新概念與新技術. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：209.

[12] 溫嵐. 大黃的藥理作用及其臨床應用[J]. 山西中醫(yī)，2000，6（9）：53-54.

[13] 王家. 重癥急性胰腺炎研究的若干進展[J]. 臨床內(nèi)科雜志，2003，21（1）：40.

[14] 吳培俊.盛愛華. 復方大黃對胰腺炎病人胰管壓力的影響[J]. 胰腺病學，2003，3（3）：105.

（收稿日期：2011-09-27）