持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在安全有效化療藥輸注中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在安全有效化療藥輸注中的應(yīng)用。方法 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，分析存在問題，制定及實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施，規(guī)范化療藥使用管理制度，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)應(yīng)用化療藥的責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。結(jié)果 輸注化療藥采取最佳的輸注速度、輸注順序、輸注時(shí)辰，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，降低患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，使患者滿意。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在安全有效化療藥輸注中療效較好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 靜脈化療；管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R453 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）36-114-03

Application of Continuous Quality Improvement in Safe and Effective Chemotherapeutics Infusion

PAN Aijun

Ningbo Medical Treatment Center Lihuili Hospital，Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To discuss application of continuous quality improvement in safe and effective chemotherapeutics infusion. Methods A group of continuous quality improvement was established to analyze the problem existed，by which measures of quality improvement were formulated and implemented while management rules of chemotherapy medication were standardized. Nurses′responsible and risking senses were enhanced in application of medication chemotherapy. Results Chemotherapeutics infusion should adopt topgallant speed in reasonable sequence at suitable time point in order that the risking probability in nursing and the adverse reaction probability in the patients during chemotherapy could be reduced. It was helpful for the patients with tumors to improve their living quality and to be more satisfied. Conclusion Curazive effect of continualls qualiby improvement in safe and effative chemotherapentics infusion is good， and is worthy in clinical widely.

[Key words] Venous transfusion；Management；Continuous quality improvement

惡性腫瘤是目前威脅人類健康的第一大殺手，我國每年癌癥發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢。靜脈輸注化療藥物是治療惡性腫瘤的主要手段之一，但化療在治療疾病的同時(shí)，不僅對(duì)病人產(chǎn)生了很多毒副作用，也使護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。在腫瘤治療尚未取得突破性進(jìn)展的今天，如何運(yùn)用有效的管理手段安全輸注化療藥物、提高治療效果、盡可能地減輕化療不良反應(yīng)、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，已成為腫瘤專業(yè)人員不斷探索的重要問題。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是指在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理方法[1]。2011年1～6月，本院對(duì)靜脈輸注化療藥物實(shí)施CQI，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

科室護(hù)理人員11人均為女性；年齡25～42歲，護(hù)齡3～23年；其中副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師4人，護(hù)師3人，護(hù)士2人。收住的惡性腫瘤患者以鼻咽癌、口腔癌、食道癌、肺癌、乳腺癌、腸癌等為主；化療藥物以紫杉醇（PTX）、多西他賽、伊立替康（CPT-11）、依托泊苷（VP-16）、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、奧沙利鉑（L-OHP）為主。2010年7～12月，對(duì)346例化療患者未采用CQI管理；2010年12月積極準(zhǔn)備，2011年1～6月，對(duì)313例化療患者采用CQI管理（已除去76例CQI前延續(xù)的周期化療病人）。以上病人均包括同步放化療病人。

2 CQI方法

科室護(hù)理人員11人、科主任、各醫(yī)療組組長3人組成CQI小組，護(hù)士長負(fù)總責(zé)。

2.1 查找問題

收集2010年7～12月346例患者化療過程中存在的問題，主要有患者靜脈穿刺困難、化療藥外滲、靜脈炎、靜脈栓塞時(shí)有發(fā)生；化療藥輸注速度控制不佳（包括不勻速、過快、過慢），特別是輸注2小時(shí)以上的化療藥；聯(lián)合化療時(shí)用藥順序安排隨意；化療間隔沖管液選擇未考慮化療藥溶媒因素；未了解化療藥的輸注時(shí)相并執(zhí)行時(shí)辰化療；發(fā)生3例過敏性休克致科內(nèi)護(hù)理投訴1例。

2.2 原因分析

科室化療藥使用管理制度不完善；護(hù)士化療藥藥理知識(shí)掌握不全、技術(shù)水平低；護(hù)士化療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)匱乏；藥物宣教不到位；化療藥輸注中觀察巡視不夠；患者體位改變、患者擅自調(diào)節(jié)滴速、機(jī)械折管、調(diào)節(jié)開關(guān)失靈等原因致化療藥輸注速度控制不佳。

2.3 制定及實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施

2.3.1 加強(qiáng)全科護(hù)士的化療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善科室化療藥使用管理制度 （1）采取多種形式強(qiáng)化護(hù)士工作責(zé)任心，結(jié)合科室及院內(nèi)的安全警示事件加強(qiáng)全科護(hù)士的安全教育，使之知曉靜脈化療藥物是易造成患者傷害的高警訊藥物[2]，是臨床上一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，護(hù)士在整個(gè)治療過程中責(zé)任重大；應(yīng)知曉及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療藥輸注中的安全隱患和主動(dòng)采取防范措施的必要性。（2）完善科室化療藥使用管理制度：①發(fā)皰類化療藥禁止周圍靜脈輸入；②護(hù)生不得單獨(dú)輸注化療藥；③科室推廣PICC和深靜脈置管，由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)療組長落實(shí)把關(guān)，一旦治療方案確定，盡量在放化療前行PICC置管，PICC置管患者周期化療前常規(guī)胸片定位以確定導(dǎo)管有無移位，對(duì)于選擇外周靜脈化療的病人落實(shí)告之簽字；④根據(jù)不同化療藥規(guī)定巡視時(shí)間：如易致過敏反應(yīng)的藥物輸注的前15分鐘密切觀察，一般輸注2小時(shí)以下的化療藥每半小時(shí)巡視一次，輸注2小時(shí)以上的化療藥每小時(shí)巡視一次；⑤外周靜脈化療均采用靜脈留置針，當(dāng)天化療結(jié)束后拔除，禁止在同一條血管反復(fù)穿刺；⑥對(duì)于外周靜脈留置針化療的病人，責(zé)任護(hù)士連續(xù)觀察、評(píng)估穿刺部位10天，避免遲發(fā)性反應(yīng)所造成的嚴(yán)重?fù)p傷；⑦定期對(duì)出院的化療病人進(jìn)行電話隨訪登記，及時(shí)了解化療后的反應(yīng)及血常規(guī)復(fù)查情況；⑧根據(jù)用藥情況，進(jìn)行多種形式的健康宣教，包括化療前、中、后，如在巡視時(shí)加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心傾聽病人的主訴，并對(duì)患者進(jìn)行飲食、休息與活動(dòng)、自我防護(hù)方面的宣教；⑨制訂化療藥輸注質(zhì)控要點(diǎn)，護(hù)士長、科輸液質(zhì)控員督查，與績效掛鉤。

2.3.2 加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行化療?？浦R(shí)和操作技能的考核培訓(xùn) （1）我科將每一種化療藥物的說明書裝訂成冊(cè)，整理出各種藥物一覽表，放置在治療室墻上，便于操作時(shí)核對(duì)，利用每天的晨會(huì)及每月的科會(huì)，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)化療藥物的說明書、靜脈化療的新進(jìn)展、PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理、中心靜脈置管的規(guī)范維護(hù)方法，維護(hù)操作考核3次合格后方可單獨(dú)執(zhí)行；（2）每人考核通過關(guān)于靜脈炎、化療藥外滲的預(yù)防措施及觀察處理方法；（3）歸納學(xué)習(xí)科室常用化療藥中可致過敏反應(yīng)的藥物，包括紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、吉西他濱、鉑類，掌握過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)及搶救措施；（4）雖然我科化療藥由配置中心統(tǒng)一正確配置，但鑒于不同藥物選擇不同的溶媒溶解對(duì)保持藥物的穩(wěn)定性、酸堿度和降低毒副作用有著明顯的影響，仍要求護(hù)士正確掌握不同化療藥需選擇不同的溶媒，以正確安排化療藥前后所輸注的液體，如卡鉑、奧沙利鉑需用5%GS做溶媒，輸注前后需用5%GS沖管；足葉乙甙與葡萄糖液混合會(huì)產(chǎn)生細(xì)微沉淀，需用生理鹽水溶解；順鉑用生理鹽水稀釋和水化可通過高氯化物抑制順鉑在腎小管水解，達(dá)到保護(hù)腎臟降低毒性的目的，因此，足葉乙甙、順鉑輸注前后需用0.9%NS沖管。（5）全面查閱資料并請(qǐng)臨床藥師把關(guān)，明確科室常用化療藥物的輸注順序、輸注時(shí)相。

2.3.3 加強(qiáng)用藥宣教 在側(cè)重飲食、飲水、休息、活動(dòng)、靜脈保護(hù)等宣教的基礎(chǔ)上，化療前向患者說明藥物不良反應(yīng)特別是在化療藥物輸注過程中患者可能出現(xiàn)的即刻反應(yīng)（即指用藥一天內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)），主要以過敏性休克、心律不齊、體位性低血壓、注射部位疼痛、化療藥外滲等為主[3]，樹立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)，告知患者擅自加快輸液速度的嚴(yán)重后果，指導(dǎo)患者自我觀察輸液情況，一旦出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、頭暈、穿刺處疼痛等癥，立即關(guān)閉輸液器，通知護(hù)士及時(shí)處理；對(duì)于語言溝通障礙、老年或意識(shí)欠清的患者要給予重點(diǎn)關(guān)注；一些神經(jīng)毒性藥物如VP-16、DDP等可引起體位性低血壓，如同時(shí)與鎮(zhèn)靜藥配伍，體位性低血壓發(fā)生率較高，在藥物治療前應(yīng)作好健康宣教，如需臥床休息、起床不可過急、緩慢改變體位、特別是入廁時(shí)最好有人陪同以免發(fā)生意外等。

2.3.4 控制化療藥物輸注速度 不同藥物其刺激性強(qiáng)弱、作用機(jī)制、動(dòng)力學(xué)原理不同，選擇不同給藥速度對(duì)降低毒副作用、提高療效有著重要影響[4]，因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同藥物的輸注時(shí)間要求，準(zhǔn)確、穩(wěn)定注藥，以有效殺滅腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生。我科應(yīng)用TOP-3300輸液泵（約10cm×15cm×20cm），有效控制化療藥輸注速度，每一輸液泵配置一個(gè)可安全放置的特制輸液小推車（平面20cm×25cm），有固定輸液桿，患者化療藥輸注期間可推著小推車在病房自由活動(dòng)；對(duì)應(yīng)用LV/5-FU+L-OHP（FOLFOX方案）的化療患者，5-FU加入百特一次性醫(yī)用化療泵中勻速輸注48h，便于攜帶，患者更舒適。CQI前科內(nèi)發(fā)生輸注紫杉醇過敏1例，奧沙利鉑過敏2例，因此對(duì)可致過敏反應(yīng)的藥物除常規(guī)預(yù)防用藥外，輸注的前15分鐘嚴(yán)格控制輸液速度，一般每分鐘10滴左右。國內(nèi)研究資料也顯示，首次出現(xiàn)過敏反應(yīng)的中位時(shí)間為接受奧沙利鉑化療的第5周期（第1～8周期），出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)奧沙利鉑的累積劑量為400～1600mg（中位劑量為1200mg）[5]，因此對(duì)前兩次輸注奧沙利鉑無反應(yīng)的患者后幾次輸注時(shí)，仍應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密觀察。

2.3.5 規(guī)范化療藥及化療輔助用藥的輸注順序 （1）腫瘤患者化療時(shí)，常常需采用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用，合理安排用藥順序，可以確?；颊咴谑褂孟嗤委煼桨笗r(shí)收獲更為有效、低毒的治療效果。通常情況下，化療藥物序貫應(yīng)用是較為合理的，有效的周期非特異性藥物?？墒笹0期（靜止期）細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，為周期特異性藥物創(chuàng)造發(fā)揮作用的條件[6]。但同一種藥物與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，先后順序也不盡相同。例如吉西他濱與順鉑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，通常要求在第1天吉西他濱后給予順鉑靜脈滴注；而歐洲一組4種給藥方法治療非小細(xì)胞肺癌的結(jié)果提示，卡鉑給藥后4小時(shí)再給予吉西他濱療效最好[7]。而紫杉類與順鉑聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)先用紫杉再用順鉑，因先給順鉑可降低紫杉類的清除率產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制[8]。病人同時(shí)使用幾種非順序依賴性藥物，應(yīng)先給對(duì)組織刺激性強(qiáng)的藥物，因?yàn)橹委熼_始時(shí)靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，引起的不良刺激小。（2）梁彩明等[9]觀察輸液順序?qū)Π┌Y患者化療反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組的輸液順序：生脈組輸液→順鉑組輸液→5%碳酸氫鈉組輸液，與對(duì)照組相比，能明顯減輕癌癥患者化療反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。鑒于此，科內(nèi)合理安排化療輔助用藥的輸注順序，先輸注舒血寧、參麥等擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，提高機(jī)體免疫力作用的藥物，化療前半小時(shí)應(yīng)用止吐、護(hù)胃藥，化療前一刻鐘輸注還原谷胱甘肽，一般在順鉑前輸注（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，谷胱甘肽能降低順鉑所致的腎功能異常和神經(jīng)毒性[10]），順鉑后輸注碳酸氫鈉或甘露醇。

2.3.6 執(zhí)行時(shí)辰化療 （1）在充分查閱資料的前提下，在科主任、醫(yī)療小組長、臨床藥師的支持下，結(jié)合我科臨床實(shí)際，盡可能采用療效最高而毒性最低的時(shí)間點(diǎn)給藥，并建立專門的治療記錄本，以便更明確地交接班；（2）用藥前充分向患者介紹時(shí)辰化療的科學(xué)性和優(yōu)越性，讓患者在思想上樹立戰(zhàn)勝疾病、積極配合的信心，消除認(rèn)為時(shí)辰化療會(huì)導(dǎo)致生活規(guī)律紊亂的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并采取有效措施以確?；颊叱渥愕乃?。（3）周曉芳等[11]抗腫瘤藥物的時(shí)辰藥理學(xué)與臨床應(yīng)用中綜述有時(shí)辰規(guī)律的常用腫瘤藥物如下：5-FU從22：00～10：00連續(xù)12h靜注正弦曲線形式時(shí)辰給藥，給藥高峰在凌晨4時(shí)，表現(xiàn)出明顯優(yōu)越的血藥濃度分布，且毒副反應(yīng)明顯降低；下午16∶00～20∶00輸注DDP，耐受性更好，毒性更低；L-OHP高峰輸注時(shí)間為16：00；CPT-11上午5:00給藥耐受性最佳；PTX在凌晨4：00給藥可獲最佳抗瘤效果。（4）我科實(shí)施的時(shí)辰化療方案如下：參照龔奎玉等[12]采用TP方案時(shí)辰化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌，PTX在凌晨3：00～6：00輸注，DDP 15：30～18：30輸注，同方案用于鼻咽癌、晚期食管癌；參照隋振忠等[13]DF方案時(shí)辰化療聯(lián)合放療治療晚期賁門癌，DDP15：30～18：30輸注，5-FU22：00～10：00輸注，同方案用于鼻咽癌；參照游云華等[14]口腔頜面部鱗癌CFC方案時(shí)辰化療近期療效及毒副作用觀察，CBP16：00～18：00輸注，CF20：00～22：00輸注，5-FU22：00～10：00輸注；參照王建華[15]非小細(xì)胞肺癌術(shù)后吉西他濱聯(lián)合紫杉醇時(shí)辰化療療效分析，吉西他濱3：00～3：30輸注，PTX 4：00～7：00輸注；參照別俊等[16]多西他賽聯(lián)合順鉑時(shí)辰化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究，多西他賽4：00～5：00輸注，DDP15：30～18：30輸注；參照別俊等[17]伊立替康聯(lián)合順鉑治療復(fù)發(fā)或進(jìn)展小細(xì)胞肺癌60例臨床研究，伊立替康4：30～6：00輸注，DDP15：30～18：30輸注。上述參照的時(shí)辰化療方案結(jié)論均為療效優(yōu)于常規(guī)化療，不良反應(yīng)小于常規(guī)化療。另外，郭麗等[18]抗腫瘤藥時(shí)辰藥理學(xué)研究現(xiàn)狀提及對(duì)肺癌患者靜脈注射依托泊苷，用藥的血藥濃度在9：00時(shí)要顯著高于21：00，鑒于此，我科常用的治療小細(xì)胞肺癌的EP方案，依托泊苷8：30～10：00輸注，DDP同上。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2010年下半年平均護(hù)理滿意度97%，2011年上半年平均護(hù)理滿意度高達(dá)99.6%，無過敏性休克、體位性低血壓等即刻反應(yīng)發(fā)生，無護(hù)理投訴。

3.1 CQI前后患者化療期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

見表1。

3.2 CQI前后患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

見表2。

4 討論

CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善的管理過程，使護(hù)理質(zhì)量管理處于一個(gè)良性循環(huán)的軌跡中。實(shí)施CQI后，強(qiáng)化了護(hù)理工作中的細(xì)節(jié)管理，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)應(yīng)用化療藥的責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使科室化療患者的中心靜脈置管率由CQI前的41.9%提升至CQI后的84.7%，加強(qiáng)了用藥宣教和輸液巡視，有效規(guī)避化療風(fēng)險(xiǎn)，減少了患者的痛苦，獲得較高的護(hù)理滿意度。醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)化療藥相關(guān)知識(shí)，知曉化療藥適宜的溶媒、采取最佳的輸注速度、輸注順序和輸注時(shí)辰，對(duì)提高化療藥物療效、降低毒性反應(yīng)、改善腫瘤患者的生存質(zhì)量具有重大意義。本文中，CQI實(shí)施后，患者化療期間化療藥外滲、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生率顯著低于CQI實(shí)施前的發(fā)生率；患者白細(xì)胞下降、血色素下降、血小板下降、惡心嘔吐等化療不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于CQI實(shí)施前的發(fā)生率。

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（收稿日期：2011-09-27）