新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的影像學(xué)鑒別診斷

[摘要] 新型隱球菌腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)相似，易誤診造成預(yù)后效果差，本文綜述近年來關(guān)于兩種腦膜炎的影像學(xué)研究動態(tài)，重點闡述兩者間的影像學(xué)差異，提高早期診斷成功率，進(jìn)一步提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 新型隱球菌腦膜炎；結(jié)核腦膜炎；影像學(xué)檢查

[中圖分類號] R519；R529.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2011）36-29-02

The Imaging Differential Diagnosis of Cryptococcal Meningitis and Tuberculous Meningitis

LI Qing ZHOU Xiaowei

Department of Pediatric Neurology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

[Abstract] Cryptococcal meningitis and tuberculous meningitis has similar clinical features，misdiagnosis causes poor prognosis.This article reviews in recent years about 2 meningitis in neuroimaging studies，focusing on the imaging differences，in order to improve the early successful diagnosis rate and life quality.

[Key words] Cryptococcal meningitis；Tuberculous meningitis；Imaging examination

新型隱球菌性腦膜炎（CNM）與結(jié)核性腦膜炎（TBM）是最常見的兩種兒童腦膜炎，由于臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查極其相似，易造成臨床誤診[1]。CNM是由新型隱球菌侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起，兒童發(fā)病率顯著提高，伴隨不同程度發(fā)熱、頭痛、嘔吐等，病理表現(xiàn)早期為彌漫性浸潤滲出性改變，晚期有肉芽腫生成，肉芽腫性腦膜炎與TBM表現(xiàn)類似，極易造成誤診。TBM是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型，多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥起病。治療的延誤導(dǎo)致后遺癥發(fā)生率、死亡率明顯增高。本文從兩種腦膜炎的影像學(xué)異同結(jié)合發(fā)病機理探討其影像學(xué)鑒別診斷要點。

1 CNM與TBM在CT、MRI中的差異性研究

隱球菌比較容易侵襲的部位是小腦背部和大腦底部，菌落的聚集致使檢查中發(fā)現(xiàn)腦膜變厚、血管周圍間隙（VRS）擴大，在基底節(jié)等部位容易形成膠狀假囊[2]；CNM在MRI檢查中存在明顯優(yōu)勢，汪文勝等[3]分析10例CNM病例MRI，總結(jié)歸納為：腦實質(zhì)發(fā)現(xiàn)呈長T1長T2信號的圓形或類圓形腫塊；血管周圍間隙擴大，部分伴有腦室擴大、腦積水現(xiàn)象。而在CT檢查中主要表現(xiàn)為腦積水，少數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)性低密度灶，腦萎縮等；黃經(jīng)緯等[4]在30例CNM頭部CT掃描后發(fā)現(xiàn)異常10例，腦積水5例，其他表現(xiàn)5例，其中2例在病后1個月左右CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦積水；王勁等[5]認(rèn)為TBM的腦積水出現(xiàn)早、程度重于CNM，兩者差異明顯，進(jìn)一步輔助兩者鑒別診斷。

相對CNM而言，TBM是由腦實質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰使致病菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液引起，多為繼發(fā)性，結(jié)核病灶多位于肺部；CT檢查可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶，王孔林[6]等研究分析63例TBM，CT檢查歸納總結(jié)得出：異常診斷54例（陽性率85.7%）；其中呈現(xiàn)基底池、鞍上池、側(cè)裂池變窄或閉塞31例；腦積水29例；腦內(nèi)低密度改變39例；單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤11例；增強掃描顯示基底池、鞍上池、腦膜強化。

陽紅等[7]在對25例CNM和67例TBM的臨床對比分析中發(fā)現(xiàn)TBM腦膜改變較CNM明顯，CT數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)TBM重度腦積水、腦內(nèi)斑片狀病灶和腦回腫脹較CNM多，腦積水多且較重，44例TBM中腦積水陽性率56.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CNM組的33.3%；CNM增強掃描可見大腦表面、小腦背面、腦膜強化；TBM為鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂、大腦腳間池明顯強化；CNM患者在MRI可見血管周圍腔隙擴大或膠狀假囊，TBM組無此變化，這些差異為CNM與TBM的鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

蘇化慶等在對29例CNM和41例TBM影像學(xué)鑒別診斷中發(fā)現(xiàn)，TBM組的腦實質(zhì)改變和腦積水高于CNM組，而其他影像學(xué)差異不明顯[8]；41例TBM組腦池強化31例，陽性率75.6%，高于CNM組的69.0%；TBM組21例腦實質(zhì)發(fā)生變化，異常信號陽性率51.2%，而同比CNM組顯示陽性率為17.2%；異常腦積水22例異常征象，陽性率53.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CNM組的20.7%，呈現(xiàn)出明顯的特征性影像學(xué)差異；同比顯示TBM組腦積水、腦池強化率、腦實質(zhì)變化檢查陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CNM組，為其兩者影像學(xué)的鑒別診斷提供有力的輔助作用。

學(xué)者張金福等[9]在比較TBM的CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)時得出MRI優(yōu)于CT檢查陽性率；對于視交叉、腦干和顳葉周圍等部位CT不易觀察到的地方MRI顯示優(yōu)勢，在42例TBM患者檢查中MRI發(fā)現(xiàn)8例CT發(fā)現(xiàn)的腦干結(jié)核病灶；對于部分病灶可以顯示病理改變，對后期診斷具有積極作用；但是MRI存在自身缺點對鈣化灶不敏感，對鈣化灶的發(fā)現(xiàn)差于CT。

2 TBM在X線檢查中優(yōu)于CNM

TBM是由致病菌從結(jié)核病灶進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液引起，多位于肺部，少數(shù)存在于腸道，而在臨床檢查中普通X線檢查可以早前發(fā)現(xiàn)胸部結(jié)核病灶，進(jìn)一步輔助診斷；趙巧珍等在對36例TBM診斷研究中發(fā)現(xiàn)胸部、脊柱檢查患者陽性率達(dá)到62%、40%，稍低于腦電圖檢查，但明顯高于CT、MRI檢查陽性率[10]；此外韓雄等[11]回顧性分析86例TBM檢查結(jié)果，胸部和脊柱X線檢查陽性率也達(dá)到45.3%、42.9%；對于疑似TBM患者應(yīng)先期進(jìn)行X線檢查以便輔助做出正確診斷。相對比CNM在胸部X線檢查時沒有明顯優(yōu)勢；黃經(jīng)緯等[4]在CNM的臨床影像學(xué)試驗中發(fā)現(xiàn)：30例胸片檢查正常者25例；肺部斑片狀高密度影5例，遠(yuǎn)低于其CT、MRI檢查陽性率，證實臨床診斷CNM主要依賴于病原學(xué)和MRI檢查等，平片檢查無明顯優(yōu)勢。

3 述評

CNM和TBM臨床表現(xiàn)極其相似，易造成臨床誤診延誤治療，影響患者的生命與生活質(zhì)量；由于當(dāng)今抗生素的廣泛應(yīng)用，CNM的發(fā)病率普遍提高，如能早期準(zhǔn)確診斷并給予抗真菌治療，預(yù)后較好，延誤治療導(dǎo)致死亡率和致殘率明顯增加[12.13]。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，積極探討兩者在影像學(xué)中的鑒別要點，借助各自影像學(xué)特異性表現(xiàn)可快速輔助診斷。臨床研究證實TBM多位于鞍上池、基底池，炎性反應(yīng)造成大腦局部腦膜變厚，部分伴有腦膜、腦實質(zhì)粟粒樣改變。MRI利于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)早期結(jié)核部位，早期結(jié)核性肉芽腫在T1、T2無明顯變化，平掃價值不明顯。當(dāng)肉芽腫演變成干酪性壞死時呈短T2信號，增強掃描呈環(huán)狀或點狀強化。利用MRI具有檢測生物學(xué)特性的優(yōu)勢，可輔助臨床醫(yī)生作出進(jìn)一步定性診斷?；颊呷粲懈腥窘Y(jié)核病史，臨床表現(xiàn)伴有頭痛、發(fā)熱、Kerning征和Brudzinski征陽性、昏迷等，MRI檢查有腦膜增厚伴有強化等，結(jié)合其他臨床檢查結(jié)果可作出TBM的診斷； Wirojtananugoon等[14]報道37例CNM均為HIV陰性患者， 其中65%有基礎(chǔ)疾病。因此，對于患有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缁顒有越Y(jié)核病、結(jié)締組織疾病、慢性肝炎、糖尿病等）的腦膜炎患者，要警惕CNM可能。

相對比在CNM中，相關(guān)研究證實CNM在影像學(xué)中最早期的表現(xiàn)是VRS擴張。VRS擴張和膠狀假囊的形成在影像學(xué)中表現(xiàn)與結(jié)核性血管炎造成的腔隙性梗死不同。羅國君等[15]研究的TBM相關(guān)資料時沒發(fā)現(xiàn)上述改變， 考慮可能與新型隱球菌在腦內(nèi)的生存特異性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)CNM病例多在大腦基底節(jié)區(qū)、腦干、丘腦等部位聚集產(chǎn)生膠狀假囊，此外當(dāng)VRS間隙＞3mm或膠狀假囊＞5mm時，CT掃描發(fā)現(xiàn)邊界欠清晰、病灶分布對稱的低密度影[16]。此外普通X線檢查中TBM陽性率優(yōu)于CNM，但是普通平片檢查空間分辨力不及CT、MRI，對于微小病灶容易漏診。綜上所述，CNM和TBM的影像學(xué)檢查各有其特點，不能依靠單一檢查做出最終定性診斷，CT與MRI輔助檢查有助于兩者的鑒別診斷，對臨床資料及病理學(xué)檢查等進(jìn)行綜合分析進(jìn)一步提高確診率，以便早期采取正確治療提高其治愈率。

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（收稿日期：2011-10-13）