淺談醫(yī)院電子病案的登記備份工作

　　電子病案是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案完全電子化，并超越紙質(zhì)病案的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的原始資料。電子病案不僅包括了紙質(zhì)病案的所有內(nèi)容，而且包括影像視頻信息。其資料的完整性、數(shù)據(jù)處理速度、病案資源共享、輔助診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等均是紙質(zhì)病案無法比擬的。電子病案應(yīng)用于醫(yī)院日常管理，為醫(yī)、教、研、防提供各種信息和數(shù)據(jù)資料，它是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用中的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢，是醫(yī)院數(shù)字化的重要組成部分。
　　檔案登記備份工作包括二項(xiàng)內(nèi)容：一是登記認(rèn)證。由檔案行政管理部門對本地區(qū)有重要保存價(jià)值的電子文件和數(shù)字檔案進(jìn)行登記，以加強(qiáng)檔案監(jiān)管并確定移交備份范圍，在登記時(shí)借助一定技術(shù)和管理手段獲取檔案認(rèn)證信息，并在必要時(shí)以可信第三方身份提供可靠論證。二是安全備份。由設(shè)在各級國家綜合檔案館的電子文件和數(shù)字檔案登記備份中心，集中對區(qū)域內(nèi)經(jīng)過登記論證的電子文件和數(shù)字檔案進(jìn)行備份，并在發(fā)生安全事故時(shí)提供數(shù)據(jù)恢復(fù)服務(wù)。
　　
　　一、目前電子病案主要存在的問題
　　
　　（一）證據(jù)保全不夠 病案不僅是醫(yī)護(hù)人員在處理醫(yī)療護(hù)理過程中的原始記錄，也是病人住院期間疾病診斷治療、護(hù)理過程中形成的歷史記錄，更是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是用計(jì)算機(jī)生成的住院病案，以數(shù)據(jù)的形式存儲，臨床醫(yī)師或護(hù)士如果出于某種目的，需要改動或偽造電子病案的部分內(nèi)容，可以完全做到不留任何痕跡。由于電子病案的易改動性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，電子病案作為法律證據(jù)很難取信于法律和民眾。
　?。ǘ┬畔踩粔?電子病案的安全保護(hù)工作要比紙制病案復(fù)雜。表現(xiàn)在：1、信息技術(shù)快速更新對電子病案信息的影響。數(shù)字產(chǎn)品更新?lián)Q代速度很快，新產(chǎn)品不斷推出，舊的存貯技術(shù)不斷被替代，會造成原載體上的信息無法順利讀取。2、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)本身的脆弱對電子病案信息的影響。電子病案信息的數(shù)據(jù)錄入通過輸入設(shè)備和輸入系統(tǒng)進(jìn)行的，極易被篡改或由于疏忽而輸入錯誤信息。電子病案信息在聯(lián)機(jī)狀態(tài)時(shí)，很容易受到網(wǎng)絡(luò)黑客的攻擊，文件信息遭到破壞或丟失，造成無法挽回的損失。3、計(jì)算機(jī)病毒對電子病案信息的危害。計(jì)算機(jī)病毒對電子病案信息攻擊的速度極快、危害極大，如果不采取強(qiáng)有力的防范措施，有可能使存貯的電子病案信息全部丟失或者造成患者個人隱私的泄露。
　　
　　二、解決電子病案證據(jù)保全及信息安全的措施
　　
　?。ㄒ唬┍仨毤訌?qiáng)電子病案安全管理。在管理層面上，對醫(yī)師等級權(quán)限進(jìn)行設(shè)置。通過權(quán)限設(shè)置加以控制，對查閱、輸入和修改電子病案應(yīng)要有嚴(yán)格的分級授權(quán)。同時(shí)加大對醫(yī)護(hù)人員的法律培訓(xùn)工作，切實(shí)保障電子病案的真實(shí)性、有效性、合法性，以避免不必要的法律糾紛及額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從文件層面設(shè)計(jì)，病案文件應(yīng)以加密格式保存。對病案文件進(jìn)行編輯和修改必須通過專用編輯器來完成，既能保證電子病案及其模板的完整性，又能有效保護(hù)患者的隱私。從系統(tǒng)層面要求，應(yīng)建立安全日志，記錄醫(yī)師登陸和退出時(shí)間、打開文件、書寫、保存、簽字等操作。電子病案書寫及修改的詳細(xì)時(shí)間，應(yīng)由計(jì)算機(jī)自動生成，且不允許修改。
　　（二）建立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，必要時(shí)以可信第三方身份提供可靠論證。將電子病案信息登記認(rèn)證、數(shù)據(jù)備份移交于檔案行政管理部門（國家綜合檔案館）管理，從根本上解決了電子病案的安全性、真實(shí)性等問題，保障電子病案的合法及有效性。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)由檔案登記備份中心及時(shí)提供檔案可靠性認(rèn)證服務(wù)，在災(zāi)害發(fā)生或人為損毀檔案數(shù)據(jù)時(shí)及時(shí)由檔案登記中心提供數(shù)據(jù)恢復(fù)服務(wù)。
　　
　　三、電子病案登記備份的方法
　　
　?。ㄒ唬┽t(yī)院自行登記備份
　　電子病案對患者來說是診療的全部記錄，對醫(yī)護(hù)人員來說是確診的依據(jù)，所以它的安全問題就顯得十分重要。病案作為民事、刑事活動的法律文件，按照《中華人民共和國電子簽名法》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，電子病案在民事、刑事活動中不具有法律效力，所以目前只能采取紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制管理方法。各病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士的電子病案記錄要進(jìn)行實(shí)時(shí)自行電腦備份和安全管理。每天出入院病人的電子病案信息要及時(shí)完成，認(rèn)真核對，隨時(shí)備份，電子病案信息數(shù)據(jù)應(yīng)自動備份于醫(yī)院的病歷檔案室及醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心的服務(wù)器上。出院病人的電子病案信息及時(shí)打印，形成一封完整的紙質(zhì)病歷檔案，并由醫(yī)生、護(hù)士、科主任、護(hù)士長等審核簽字，病歷質(zhì)控員把關(guān)，整理、登記后移交到病歷檔案室。醫(yī)護(hù)人員在做好日常備份和安全管理工作的同時(shí)，要加強(qiáng)數(shù)據(jù)的審查和日常管理，確保備份數(shù)據(jù)的安全性。
　?。ǘ┑街付ǖ臋n案行政管理部門登記備份
　　1、登記認(rèn)證根據(jù)《通知》精神，醫(yī)院在自行登記備份的基礎(chǔ)上，病歷檔案室每年按一定時(shí)間（如每年的三月底）將前一年的電子病案信息數(shù)據(jù)移交到檔案行政管理部門（國家綜合檔案館）登記備份中心辦理檔案登記備份工作，按規(guī)定填報(bào)《電子文件和數(shù)字檔案登記備份管理表》、《電子公文登記目錄明細(xì)表》、《電子文件和數(shù)字檔案移交、接收檢驗(yàn)登記表》，按上級檔案行政管理部門的要求做好登記備份的各項(xiàng)工作。其中報(bào)送的載體（數(shù)據(jù)包）登記信息中需要包含備份數(shù)據(jù)的“數(shù)字指紋”，這可有效防止人為篡改電子病案信息。
　　2、數(shù)據(jù)備份 按照備份的內(nèi)容，電子病案信息必須進(jìn)行全備份（對所有電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份）。因?yàn)殡娮硬“甘欠晌臅?，是司法取證、醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療糾紛處理、社會保險(xiǎn)、保險(xiǎn)理賠等民事、刑事活動的原始憑證。按照備份的對象，包括軟件和電子病案信息。其中軟件和信息可考慮全部備份，以便于系統(tǒng)發(fā)生特大事故時(shí)能夠迅速還原。按照備份途徑分，可分為：（1）在線專線備份，醫(yī)院和檔案行政部門的登記備份中心可通過租用專用的高速網(wǎng)絡(luò)，并在兩端分別配備相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、加密設(shè)備、數(shù)據(jù)復(fù)制軟件等軟硬設(shè)備，通過高速網(wǎng)絡(luò)傳輸電子病案信息系統(tǒng)備份數(shù)據(jù)至檔案登記備份中心的存儲器中。（2）離線備份，采用一次寫光盤或磁盤等存儲介質(zhì)脫機(jī)保存后再移交檔案行政管理部門的登記備份中心保管。按照時(shí)間，可以每日一備、每周一備、每月一備、每年一備等。
　　3、安全保密 醫(yī)院在登記備份電子病案信息數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)備份數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和安全性。備份數(shù)據(jù)在傳輸過程中一定要進(jìn)行加密，醫(yī)院與檔案行政管理部門的登記備份中心要求簽訂安全保密合同。登記備份中心應(yīng)綜合運(yùn)用各種安全策略，采用合適加密方式，保護(hù)網(wǎng)內(nèi)的數(shù)據(jù)文件、口令和控制信息，保護(hù)網(wǎng)上傳輸?shù)臄?shù)據(jù)。應(yīng)用訪問控制技術(shù)保證電子病案信息不被非法使用和非法訪問，對網(wǎng)絡(luò)上的各種攻擊進(jìn)行識別和鑒別。部署高性能防火墻、防病毒網(wǎng)，阻止網(wǎng)絡(luò)黑客的訪問，有效防范計(jì)算機(jī)病毒入侵，保障電子病案信息數(shù)據(jù)處理安全暢通。