一例急性化膿性腹膜炎病人護(hù)理的案例教學(xué)與實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)體會(huì)

　　我們根據(jù)“工學(xué)結(jié)合、教、學(xué)、做一體化”的新型高職教育教學(xué)理念，依據(jù)整體護(hù)理模式，結(jié)合我院國(guó)家級(jí)精品課《外科護(hù)理技術(shù)》的改革成果，對(duì)外科護(hù)理教學(xué)的多種方法進(jìn)行探討，對(duì)典型案例深入分析，提高了教學(xué)效益。
　　1.典型病例
　　1.1病史
　　患者陸某，男，15歲，學(xué)生，因腹痛待查于2010年3月31日收入院?；颊哂?天前無明顯誘因下腹部及臍周疼痛，呈陣發(fā)性，不向他處放射，無惡心、嘔吐、腹瀉，門診考慮“急性胃腸炎”，治療后效果不佳。今日腹痛加劇，呈持續(xù)性，急來院就診。
　　1.2體格檢查
　　神志清楚，口唇無紫紺，體溫38.9℃，脈搏100次/分，呼吸21次/分，血壓100/60mmHg，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹部平坦，未觸及包塊。腹部檢查：中下腹及臍周肌緊張，中下腹有明顯壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)輕壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。
　　1.3輔助檢查
　　1.3.1血常規(guī)檢查。
　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)1510９/L，中性粒細(xì)胞91%。
　　1.3.2.腹部B超。
　　未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
　　1.3.3.腹部平片。
　　見膈下游離氣體。
　　1.4醫(yī)學(xué)診斷
　　壞疽性闌尾炎，急性局限性腹膜炎。
　　1.5住院經(jīng)過
　　入院后急完善相關(guān)檢查（血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，生化淀粉酶，出、凝血時(shí)間，輸血前全套，腹部B超），抗感染支持（頭孢類抗生素）治療，排除手術(shù)禁忌癥，給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2010年4月1日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。術(shù)后暫禁食、置鼻胃管持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染（頭孢替唑）、止血（氨甲環(huán)酸）等對(duì)癥治療。病理檢查示：急性壞疽性闌尾炎。4月8日切口拆線，愈合好，無紅腫無滲出，治愈出院。
　　2.護(hù)理
　　2.1護(hù)理診斷及合作性問題
　　2.1.1恐懼/焦慮。
　　與身體不適、病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。
　　2.1.2腹痛、腹脹。
　　與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。
　　2.1.3體溫過高。
　　與腹腔感染、毒素吸收有關(guān)。
　　2.1.4體液不足。
　　與腹膜腔內(nèi)大量滲出、高熱、體液丟失有關(guān)。
　　2.1.5潛在并發(fā)癥。
　　腹腔膿腫、膿毒癥等。
　　2.2護(hù)理目標(biāo)
　　2.2.1恐懼/焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。
　　2.2.2腹痛、腹脹等不適癥狀減輕或緩解。
　　2.2.3病人體溫得以控制并逐漸降至正常范圍。
　　2.2.4病人水、電解質(zhì)得以維持平衡，未發(fā)生酸堿失衡。
　　2.2.5能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。
　　2.3護(hù)理措施
　　2.3.1手術(shù)前護(hù)理。
　　2.3.1.1心理護(hù)理。由于發(fā)病突然、病情重，病人產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，應(yīng)為病人提供安靜舒適的環(huán)境，做好解釋工作，穩(wěn)定病人及其家屬的情緒，并介紹有關(guān)腹膜炎的知識(shí)，使其能積極配合治療和護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
　　2.3.1.2“臥”。臥位，病人可取半臥位，減少滲出液吸收和減輕中毒癥狀；膈肌下降，腹肌放松，有利于呼吸和循環(huán)；鼓勵(lì)病人活動(dòng)下肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。
　　2.3.1.3“禁”。禁食，可減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕胃腸內(nèi)積氣，有利于控制感染的擴(kuò)散。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，才可開始進(jìn)食。
　　2.3.1.4“減”。胃腸減壓，可減少胃腸道內(nèi)積氣、積液，減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出，流入腹腔，有利于減輕腹脹，使炎癥局限和吸收，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。
　　2.3.1.5“補(bǔ)”。營(yíng)養(yǎng)支持，病人在炎癥、應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝旺盛，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來滿足機(jī)體的需要。
　　2.3.1.6“抗”。控制感染及對(duì)癥治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素。
　　2.3.1.7“觀”。病情觀察，嚴(yán)密觀察病人生命體征、腹部癥狀及體征的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?br/>　　2.3.1.8做好腹部手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如皮膚的準(zhǔn)備、留置尿管等。
　　2.3.2手術(shù)后護(hù)理
　　2.3.2.1臥位。病人回病房后，給予平臥6小時(shí)后取半臥位，并鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。注意保護(hù)腹腔引流管。
　　2.3.2.2禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素及蛋白質(zhì)等，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食。
　　2.3.2.3控制感染。繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素，進(jìn)一步控制腹腔內(nèi)感染。
　　2.3.2.4病情觀察。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量及腹部體征的變化，并觀察有無脫水、休克和代謝紊亂情況，了解有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助處理。
　　2.3.2.5切口及腹腔引流管的護(hù)理。保持切口敷料干燥、整潔，若有滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，觀察切口愈合情況，有無切口感染征象；妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，定期更換引流口處敷料，觀察并記錄引流液的性狀、顏色及量的變化；當(dāng)引流液減少、病人體溫及血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，可遵醫(yī)囑拔管。
　　2.4效果評(píng)價(jià)
　　2.4.1病人焦慮/恐懼情緒解除，能很好地配合治療和護(hù)理。
　　2.4.2術(shù)后腹痛、腹脹即緩解。
　　2.4.3病人術(shù)后第三天體溫降至正常范圍內(nèi)，腹腔炎癥得到控制。
　　2.4.4病人無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及休克表現(xiàn)。
　　2.4.5無腹腔膿腫、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生。
　　2.5健康教育
　　2.5.1提供疾病治療、護(hù)理知識(shí)，向病人及家屬說明禁食、胃腸減壓及半臥位的重要性，教會(huì)病人觀察腹部體征變化的方法。
　　2.5.2給予飲食指導(dǎo)。講解術(shù)后恢復(fù)飲食知識(shí)，指導(dǎo)病人流食—半流—軟食—普食，并少量多餐、循序漸進(jìn)，進(jìn)食高蛋白、高能量及高維生素食物，以促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口的愈合。
　　鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。
　　3.體會(huì)
　　3.1以“工學(xué)結(jié)合、教、學(xué)、做一體化”的新型高職教育教學(xué)理念，將實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法多元化［１］，對(duì)臨床常見病、多發(fā)病的案例分析放在床邊教學(xué)，經(jīng)過對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、輔助檢查整體深入的分析，提高學(xué)生的整體分析和應(yīng)用能力，提高教學(xué)效益。
　　3.2案例教學(xué)與實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)相結(jié)合，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)核心課程尤其是臨床護(hù)理課程的教學(xué)興趣有較大幫助，可以使學(xué)生對(duì)復(fù)雜的臨床過程與理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作聯(lián)系起來，提高教學(xué)質(zhì)量。
　　3.3改革案例教學(xué)的傳統(tǒng)分塊問題討論的方法，繼續(xù)采用整體護(hù)理的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，用臨床典型的真實(shí)性案例，較強(qiáng)的綜合性臨床學(xué)習(xí)因素，更突出過程動(dòng)態(tài)性和實(shí)踐性，使學(xué)生教—學(xué)—做—用的崗位學(xué)習(xí)不脫節(jié)，提高未來的真實(shí)崗位工作質(zhì)量。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　?。?］李國(guó)芳.外科護(hù)理技術(shù)案例教學(xué)與實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)［M］.吉林：吉林大學(xué)出版社，2009.12.
　?。?］江芳，王國(guó)英.教育研究方法［M］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2009.
　?。?］余曉齊，鄭沿芳.案例教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，（12）：24.