漫漫癌痛何時(shí)休

　　癌癥，讓很多人聞之色變。然而，對癌癥患者而言，更害怕的其實(shí)是伴隨癌癥而生的癌性疼痛！有關(guān)資料顯示，全世界每天約有550萬人在忍受癌痛的折磨。我國每年新發(fā)癌癥患者約180萬，其中62％伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，癌痛比例高達(dá)80％。
　　有人說，癌痛是世界上最讓人難以忍受的痛；有人說，癌痛無藥可解。事實(shí)真的如此嗎？面對可怕的癌痛，我們該如何應(yīng)對？
　　
　　從教師崗位上退下來的老劉一直很樂觀堅(jiān)強(qiáng)，即使面對晚期肝癌的診斷，他也沒有皺下眉頭，更沒想過放棄治療?？扇缃瘢谷挥幸环N想從頂樓一躍而下，了結(jié)余生的念頭。這一切的改變，只緣于——癌痛。“那種疼痛無法用言語表達(dá)，一會(huì)兒像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺；一會(huì)兒又像有千萬條蟲子鉆進(jìn)身體，又痛又麻。死亡只是一瞬間，可這疼痛卻是沒完沒了。我不怕死，但我受不了這難熬的痛……”
　　
　　有些痛，與癌癥無關(guān)
　　
　　老劉只是眾多被癌性疼痛（簡稱癌痛）困擾的患者之一。有關(guān)資料顯示，全世界每天約有550萬人在忍受癌痛的折磨。我國每年新發(fā)癌癥患者約180萬，其中62％伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，癌痛比例高達(dá)80％。調(diào)查顯示，在不同癌癥患者中，癌痛的發(fā)生率也有不同。骨癌患者約為85％，口腔癌患者約為80％，泌尿系統(tǒng)癌癥患者約為70％，乳腺癌患者為50％左右，肺癌患者約為45％，淋巴系統(tǒng)癌癥患者為30％左右。尤其是肝癌、肺癌、骨癌和發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者疼痛十分厲害。
　　究其發(fā)生原因，癌痛可分為以下幾類：
　　◎由癌癥本身直接引起
　　這一類患者最常見，約占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器，或肝、腎等實(shí)體器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，黏膜受侵或潰瘍，顱內(nèi)壓升高等。
　　◎由癌癥發(fā)生及發(fā)展引起的疼痛這類癌痛患者約占10％左右。其疼痛不是癌癥直接引起，但是與癌癥的發(fā)生及發(fā)展有明顯相關(guān)性，如由于惡病質(zhì)等因素造成活動(dòng)障礙，進(jìn)而引起疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等。
　　◎由相關(guān)治療引發(fā)的疼痛由一些有創(chuàng)性的癌癥診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、患肢痛；化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。這類患者約占10％～20％。
　　◎與癌癥本身無關(guān)的疼痛并不是所有癌癥患者的疼痛都與癌癥本身相關(guān)，約有8％的患者疼痛與癌癥本身無關(guān)，而是由其他疾病所引起，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。對于這類患者，治好原發(fā)病，疼痛常常也會(huì)自然消失。
　　
　　癌痛需要有效控制
　　
　　面對癌痛，很多患者存在“得了癌癥哪有不疼的”、“癌痛不可避免”、“癌痛治療沒什么好辦法”等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。有數(shù)據(jù)顯示，我國每天約有上百萬腫瘤患者遭受癌痛折磨，其中約有4成患者為重度或極重度疼痛。而絕大多數(shù)癌痛患者并未接受規(guī)范化除痛治療，在“對付式治療”或干脆不治療中默默忍受著劇痛。
　　那么，癌痛無需或無法治療，只能默默忍受嗎？
　　癌痛的危害不僅僅在于帶給患者難受和痛苦，影響生活和治療；關(guān)鍵是癌痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的免疫力，削弱對癌癥的抵抗力；癌痛還會(huì)嚴(yán)重影響患者治療的信心，許多患者由于無法忍受疼痛煎熬，以至產(chǎn)生自殺傾向。
　　可見，對于癌痛絕不能 “忍忍就算了”，癌痛治療也是癌癥治療不可或缺的一部分。早在1981年，世界衛(wèi)生組織就成立癌痛治療專家委員會(huì)，并制定了行之有效的“癌痛治療指南”。在2004年第一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周”上，中華疼痛學(xué)會(huì)提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的神圣職責(zé)”的口號(hào)，這其中，當(dāng)然也包括讓患者難以忍受的癌痛。
　　
　　癌痛，首選口服用藥
　　
　　實(shí)踐證明，通過規(guī)范化的治療，大多數(shù)癌痛患者的情況能得到有效控制。
　　目前，藥物治療是癌痛治療的常用方法，其用藥原則包括：
　　◎口服給藥口服給藥途徑的優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、不依賴他人，活動(dòng)不受限。尤其是阿片類藥物，適當(dāng)?shù)乜诜盟帢O少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性（<1％）。這是因?yàn)榘┌Y患者所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。
　　◎按時(shí)給藥癌痛患者應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地“按時(shí)”應(yīng)用止痛藥（3～6小時(shí)給藥1次），而不是只在疼痛時(shí)“按需”給藥。
　　◎階梯給藥根據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦的癌性疼痛“三階梯療法”用藥（祥見48頁）。
　　◎用藥個(gè)體化即應(yīng)根據(jù)不同癌痛患者的實(shí)際情況，給予相應(yīng)治療。止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的需要由小到大直至患者疼痛消失為止。而不應(yīng)對藥量控制過嚴(yán)，導(dǎo)致用藥不足。最適合的劑量應(yīng)該是在能夠控制疼痛的同時(shí)不良反應(yīng)最小。
　　◎輔助用藥注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，以提高鎮(zhèn)痛治療效果。抑郁情緒的改善將有助于軀體疾病的治療和恢復(fù)，臨床上常選用阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等。
　　
　　癌痛治療“三階梯”
　　
　　癌癥的三階梯止痛法是世界衛(wèi)生組織所大力推薦的，也就是根據(jù)癌痛的疼痛程度不同而分別使用不同階梯止痛藥物的方法。使用三階梯止痛法的前提，是正確評(píng)估癌痛的疼痛程度。數(shù)字評(píng)分法是最常用的評(píng)估方法，此方法用0～10這11點(diǎn)來描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無痛；1～3級(jí)為輕度疼痛，患者雖有痛感但能夠忍受，對正常生活無明顯影響；4～6級(jí)為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，需要藥物治療，影響睡眠；7～10級(jí)為重度疼痛，患者疼痛劇烈，需要藥物治療，嚴(yán)重影響睡眠。
　　第一階梯——非阿片類藥物對于輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾的患者應(yīng)使用非阿片類止痛藥。最常用的是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，包括阿司匹林、雙氯芬酸、尼美舒利、塞來昔布等。對骨轉(zhuǎn)移性癌痛、骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜／腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛有效。在運(yùn)用時(shí)應(yīng)熟知其不良反應(yīng)，包括血小板功能障礙、消化道潰瘍、腎臟損害等。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量密切相關(guān)，因此對于需長期止痛治療的患者，應(yīng)充分考慮使用NSAIDs的不良反應(yīng)及限制性用藥劑量等。不可盲目加量，如疼痛緩解不理想則及時(shí)進(jìn)入第二階梯。
　　第二階梯——弱阿片類藥物當(dāng)非阿片類藥物不能滿意止痛、睡眠已受到干擾、食欲有所減退時(shí)應(yīng)用弱阿片類止痛藥。此類藥物包括可待因、曲馬多、羥考酮等。在用藥上應(yīng)采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予NSAIDs的同時(shí)，逐步給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。
　　第三階梯——強(qiáng)阿片類藥物對非阿片類與弱阿片類藥反應(yīng)差的中重度癌痛患者建議選用強(qiáng)阿片類止痛藥，如嗎啡。用此類藥后大多數(shù)患者止痛滿意，但易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，重復(fù)用藥的效果逐漸降低，需不斷增加劑量才能維持止痛作用。強(qiáng)阿片類止痛藥的藥效有很大的個(gè)體差異，通常由小劑量開始，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)增加到恰當(dāng)?shù)膭┝俊ｋS著劑量的增加，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果也增強(qiáng)。
　　在服用強(qiáng)阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意以下問題：
　　◎及時(shí)應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。
　　◎疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。
　　◎接受普通嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。
　　◎控釋片不可研碎服用。
　　◎應(yīng)記錄疼痛強(qiáng)度及劑量調(diào)整過程。
　　◎重視對藥物不良反應(yīng)的防治。
　　
　　癌痛需要心理減壓
　　
　　按照世界衛(wèi)生組織制定的癌癥三階梯止痛原則方案，如果應(yīng)用正確，可使大多數(shù)的癌痛患者疼痛得到滿意控制。對于少部分療效不明顯的患者，可考慮神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞治療、透皮給藥治療、放射止痛等方法。
　　放射止痛適用于骨轉(zhuǎn)移疼痛的患者。對于難治性疼痛的晚期癌癥患者，采用植入式自控藥物輸注泵止痛治療效果好，可經(jīng)硬膜外腔、靜脈、皮下或神經(jīng)干等途徑用藥，患者生活質(zhì)量改善較明顯。癌癥伴發(fā)神經(jīng)破壞或浸潤時(shí)，一般的止痛療法都不起作用，這時(shí)可以行神經(jīng)阻滯療法止痛。近年來射頻神經(jīng)毀損術(shù)用于癌痛治療獲得良好效果，為少數(shù)難治性癌痛患者提供了新的選擇。
　　神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、腦脊髓神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或其附近注入藥物及腦室內(nèi)給藥等。常用的為局麻藥及神經(jīng)破壞藥，如利多卡因、乙醇、酚及高滲鹽水等使一定的神經(jīng)破壞而起止痛作用。
　　需要注意的是，在癌痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的處理。研究結(jié)果表明，有些癌癥患者并非明顯疼痛，而是由于心理障礙加重了疼痛的程度，對這類患者我們應(yīng)該給予很好的心理干預(yù)治療，讓患者消除顧慮，放松心情，可以得到好的止痛效果。
　　
　　癌痛需要正確認(rèn)識(shí)
　　
　　有效的控制癌痛的臨床措施，是控制癌痛，提高癌癥患者生命質(zhì)量的必然。實(shí)踐證明，藥物治療是控制癌痛的主要手段。如果應(yīng)用得當(dāng)，90％以上癌痛患者的中度至重度疼痛可以得到滿意的緩解。遺憾的是現(xiàn)實(shí)并非如此樂觀，這與患者、家屬對癌痛認(rèn)識(shí)存在的誤區(qū)有關(guān)。
　　選錯(cuò)醫(yī)院、科室治療
　　選錯(cuò)醫(yī)院、科室治療是癌痛治療的第一誤區(qū)。雖然不同的科室都可以有癌癥患者，但建議癌痛患者選擇腫瘤?？?、疼痛專科或者腫瘤?？漆t(yī)院。因?yàn)?，相對而言，腫瘤?？漆t(yī)師特別是腫瘤內(nèi)科醫(yī)師所接受的癌痛治療教育更多，大部分醫(yī)師已有“三階梯治療”的概念。而非專科醫(yī)師往往對癌痛治療的認(rèn)識(shí)不足，無法保證患者癌痛得到規(guī)范有效的控制。如非腫瘤?？漆t(yī)生，常常習(xí)慣使用杜冷丁治療疼痛。而對于癌痛患者，因?yàn)槠溆行ё饔脮r(shí)間很短，不良反應(yīng)大，并不提倡使用杜冷丁。另一方面，部分患者配合腫瘤綜合治療方法，可以更有效地控制疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，甚至可以停藥，這在非腫瘤?？剖请y以做到的。
　　長期吃阿片類藥物會(huì)上癮
　　阿片類藥物是“三階梯”療法的基本用藥。不少患者和家屬甚至醫(yī)護(hù)人員都擔(dān)心吃阿片類藥物會(huì)上癮而心生恐懼。這是非常錯(cuò)誤的觀念。
　　“成癮性”的特征是持續(xù)不擇手段地渴求使用阿片類藥物，其目的不是鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到欣快感。在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用嗎啡是安全有效的。大量臨床實(shí)驗(yàn)證明，在使用嗎啡治療癌痛的患者中，很少發(fā)生精神依賴。國外報(bào)道10000例使用嗎啡治療癌痛的患者中，成癮者不到4名。
　　患者服用阿片藥物一段時(shí)間后，可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強(qiáng)度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受，是正常的藥理學(xué)現(xiàn)象，屬于生理依賴，并不是“成癮”的信號(hào)。
　　出現(xiàn)疼痛時(shí)才吃藥
　　同樣出于對止痛藥的恐懼心理，有些癌痛患者不按規(guī)定吃藥，痛時(shí)吃一片，不痛就不吃。這種做法會(huì)使疼痛得不到有效控制。按時(shí)給藥是癌痛治療的原則，系統(tǒng)規(guī)律的治療方能控制疼痛。
　　當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等服用止痛藥常見的不良反應(yīng)時(shí)，這時(shí)最好的辦法是告知醫(yī)護(hù)人員，給予相應(yīng)的處理后，絕大多數(shù)患者是能夠繼續(xù)用藥治療的。
　　
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　　常用止痛藥物
　　曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。在治療劑量下，曲馬多主要的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、頭暈和頭痛。劑量過大可產(chǎn)生驚厥。曲馬多可口服，也可直腸、靜脈或肌肉給藥。目前多采用鹽酸曲馬多緩釋片，由于應(yīng)用控釋技術(shù)，使其血藥濃度峰值大大降低，因而與曲馬多普通型相比其不良反應(yīng)發(fā)生頻率減少，而起效時(shí)間延長。具有安全、高效、服用方便的特點(diǎn)，是二階梯止痛藥品中較理想的長效口服止痛劑。
　　嗎啡嗎啡是重度癌痛最常選用的鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡用藥應(yīng)口服，推薦起始用普通片(即釋嗎啡片)每4小時(shí)口服1次。一般從5毫克開始，個(gè)別可從10毫克或更多些開始。如果首次用藥量口服后，止痛效果良好且嗜睡，則第2次可減量，反之第2次可增加劑量或縮短服藥間隔時(shí)間。嗎啡控釋片每12小時(shí)口服1次。嗎啡劑量應(yīng)以解除疼痛為準(zhǔn)，一旦癌痛得到控制即可換成控釋劑型，多數(shù)患者需長期規(guī)律給藥，隨著病情的發(fā)展劑量可隨之調(diào)整。
　　可待因是控制中度癌性疼痛最常用的、代表性的阿片類藥物之一，通常與對乙酰氨基酚或阿司匹林聯(lián)合用藥。
　　芬太尼經(jīng)皮芬太尼貼劑是重度癌痛治療的重要藥物。芬太尼屬強(qiáng)阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的70～100倍。芬太尼緩釋透皮貼劑(多瑞吉)是一種治療癌痛的新制劑，用于不能口服的患者。貼于皮膚后，可逐漸經(jīng)循環(huán)達(dá)到全身。貼后8～16小時(shí)出現(xiàn)最充分的效果，有效濃度一般可維持72小時(shí)，不良反應(yīng)較輕，患者有較好的警覺性和睡眠質(zhì)量。