心肌梗死合并多種疾病應(yīng)如何服藥等

　　心肌梗死合并多種疾病應(yīng)如何服藥
　　我母親現(xiàn)年90歲，患有高血壓Ⅲ級(jí)、血脂異常、陳舊性腦梗死、頸椎病、膽囊結(jié)石、左腎囊腫、青光眼術(shù)后等多種疾病。最近因“胸悶、氣緊”入院治療，入院檢查血壓162/75mmHg（毫米/汞柱）；心電圖示竇性心率，II、III、aVF異常、Q波、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置；隨機(jī)血糖16.4mmol/L（毫摩爾/升）、糖化血紅蛋白7.3%；心肌酶184U/L、血鉀2.95mmol/L、甘油三脂3.52mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L；血黏度偏高；尿10A、血沉、C-反應(yīng)蛋白檢查正常；肝功能無異常；心臟彩超示左室壁增厚、三尖瓣少量反流、左室順應(yīng)性減低。診斷為急性前壁心肌梗死、高血壓Ⅲ級(jí)、陳舊性腦梗死、血脂異常、頸椎病、2型糖尿病，在醫(yī)院按急性心梗給予治療，并進(jìn)行降壓、降血糖等治療，病情穩(wěn)定后出院。出院按醫(yī)囑常規(guī)服用降壓、降糖藥和心臟病藥治療，但仍感覺身體無力、氣不夠用、需吸氧。我想知道：心肌梗死的老年患者且合并多種疾病應(yīng)如何服藥？
　　廣西 譚讀者
　　
　　譚讀者：
　　急性心肌梗死的患者，在醫(yī)院度過了急性期后，如病情平穩(wěn)，醫(yī)生會(huì)允許回家進(jìn)行康復(fù)治療。在家進(jìn)行自我康復(fù)治療的措施包括藥物和非藥物。非藥物預(yù)防是指通過改變患者生活方式，如做到按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；避免情緒激動(dòng)；不要過度勞累；不要吃得過飽等。藥物治療包括：抗血栓形成的藥物、β受體阻滯劑、調(diào)節(jié)血脂藥物和抗心律失常藥物，同時(shí)還要注意治療合并的其他疾病。
　　您母親已90高齡，且同時(shí)患有高血壓、糖尿病等疾病，最近一次住院檢查顯示為非ST段抬高的心肌梗死，住院檢查看心臟收縮功能尚好，綜合考慮年齡和具體病情，建議采用以下藥物進(jìn)行治療：（1）阿司匹林100毫克，每日1次；（2）貝那普利10毫克，每日1次；（3）阿托伐他汀10毫克，每日1次；（4）阿卡波糖50毫克，每日3次；（5）美托洛爾12.5毫克，每日2次；（6）單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40毫克，每日1次。
　　同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長/北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授胡大一
　　
　　腦白質(zhì)變性是什么樣的病？應(yīng)該怎樣治療
　　我69歲，女性。從2010年起我開始感覺右側(cè)脖子和右肩膀處一陣陣酸痛，伴有右嘴角流口水；既往感覺右手臂沉、麻有10年時(shí)間了，近兩年來感覺走路右腿腳沉重，最近兩月起出現(xiàn)視力模糊，眼睛愛流淚，感覺眼前有片狀黑影，尤其右眼癥狀更為嚴(yán)重；2001年曾因昏厥做磁共振，診斷為右側(cè)腦部有一小處缺血灶、CT檢查示左側(cè)隙狀腦梗死，2011年醫(yī)院作X線等檢查后診斷為腦白質(zhì)變性（雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室旁白質(zhì)和半卵圓中心白質(zhì)密度對(duì)稱性減低，腦溝裂池增寬加深、中線居中）。請(qǐng)教專家：1.腦白質(zhì)變性是什么樣的病？發(fā)展下去是不是腦萎縮和老年癡呆癥？2.腦白質(zhì)變性應(yīng)該怎樣治療？
　　遼寧 張讀者
　　
　　張讀者：
　　我想目前關(guān)注這個(gè)問題的讀者不少，特別是中老年人。首先，我們來了解一下腦白質(zhì)變性是個(gè)什么病。通常醫(yī)學(xué)上講的腦白質(zhì)主要是指位于大腦半球中心的部分。實(shí)際上，在腦和脊髓處凡是有神經(jīng)細(xì)胞集中的地方呈灰顏色，我們稱之灰質(zhì)；而從神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的纖維因其外面包了一層白色的薄皮（髓鞘），我們稱之白質(zhì)。白質(zhì)變性就是指的這些神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)生了病變，這很像日常生活中常見的電線包皮發(fā)生了脫落或丟失一樣。
　　關(guān)于白質(zhì)變性的原因很多，而發(fā)病機(jī)制多數(shù)不清楚。目前研究發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)病變的原因主要分先天遺傳性、感染免疫性、缺血缺氧以及中毒性。根據(jù)您來信提供的資料，初步分析屬于缺血性腦白質(zhì)變性病。缺血性腦白質(zhì)病最常見于中老年人，患者多有高血壓、糖尿病、血脂異常等病史，這些疾病可引發(fā)腦小動(dòng)脈廣泛性病變，進(jìn)而導(dǎo)致腦深部白質(zhì)缺血、缺氧，發(fā)生神經(jīng)纖維髓鞘脫失，形成腦白質(zhì)變性。這類患者往往伴有腔隙性腦梗死和腦萎縮。如果不能及時(shí)控制病因，時(shí)間長了即可出現(xiàn)癡呆，這就是我們常說的血管性癡呆。
　　對(duì)于該病的治療，建議您注意下面幾個(gè)問題：（1）生活要有規(guī)律，多食新鮮果蔬，食物要保持多樣化；（2）保持良好的心態(tài)，多參加集體和室外活動(dòng)；（3）平穩(wěn)控制血壓，調(diào)整好血糖、血脂；（4）適當(dāng)服用改善腦血管循環(huán)和腦細(xì)胞營養(yǎng)代謝藥物，這方面的藥物很多，建議到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院神經(jīng)科就診。
　　山東大學(xué)附屬第二醫(yī)院
　　神經(jīng)內(nèi)科主任、教授 許繼平
　　
　　嗅覺功能喪失
　　需要做什么檢查
　　我是一名老年女性。2009年2月，我在家中突然暈倒，當(dāng)時(shí)頭著地，急診CT檢查診斷為：1.右額葉腦出血；2.枕部頭皮血腫；3.左枕骨骨折。治療出院后復(fù)查為：1.左額部慢性額膜下血腫；2.腦積水；3.腦萎縮。曾服用云南紅藥膠囊、復(fù)方腦蛋白水解片、獨(dú)一味膠囊、腦復(fù)康、達(dá)納康、都可喜等藥物，也用腦康治療儀治療過，但現(xiàn)在生活中聞不出任何味道，嗅覺功能已完全喪失。我想請(qǐng)教專家：嗅覺功能喪失能治愈嗎？還需要做什么檢查？該如何治療？
　　 廣西 韓讀者
　　
　　韓讀者：
　　嗅覺障礙性疾病通常是耳鼻咽喉科疾病中病因不清、治療較為困難的一種，常分為嗅覺喪失、嗅覺減退、嗅覺過敏等類別，較為常見的病因有鼻炎、鼻竇炎（或鼻息肉）、鼻部腫瘤、外傷等。您來信中因無相關(guān)鼻部檢查結(jié)果，目前考慮應(yīng)該是屬于外傷后引起的嗅黏膜和嗅神經(jīng)系統(tǒng)的嗅覺喪失。
　　嗅覺障礙檢查包括主觀與客觀檢查兩部分，其中主觀檢測的隨意性較大，干擾因素較多，結(jié)果相對(duì)不夠可靠?？陀^檢測包括嗅覺事件相關(guān)電位(OERP)、嗅覺腦磁圖、嗅覺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)成像(CT、MRI)和嗅覺功能成像(fMRI、PET、SPECT)，這些檢查臨床應(yīng)用較少，主要用作醫(yī)學(xué)研究。作為臨床診斷而言，外傷所致嗅覺障礙的診斷要素應(yīng)包括詢問病史、查體及常用的鼻內(nèi)窺鏡、主觀嗅覺測試、MRI（磁共振）等檢查手段。
　　該病能否好轉(zhuǎn)治愈要看您的發(fā)病時(shí)間長短、病因、嚴(yán)重程度等。一般而言，時(shí)間越短、程度越輕、病變部位在鼻腔鼻竇的改善可能性較大。鑒于您當(dāng)時(shí)已行頭顱CT，且時(shí)間已經(jīng)兩年8月余，建議您到醫(yī)院再做一個(gè)鼻內(nèi)鏡檢查，如果排除鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等鼻腔阻塞性因素，您可以試著服用維生素A、維生素B1和維生素E或試試中醫(yī)治療。
　　第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院
　　耳鼻喉科博士鐘誠
　　
　　繼發(fā)性高血壓
　　可告別終身服藥嗎
　　我59歲，男性。既往有高血壓病史20年。2009年在醫(yī)院診斷為：1.原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性高血壓、慢性腎功能不全（代償期）；2.糖尿病2型。我現(xiàn)在服用的藥有：硝苯地平緩釋片、纈沙坦、卡托普利、阿司匹林腸溶片、丹參片等；降糖藥是糖適平，血糖控制較好；最近一次腎功檢查肌酐140～148umol/L、尿素氮9.2mmol/L；但是我目前血壓控制不理想，每天大概在140/90mmHg以下，但有時(shí)會(huì)升到165/100mmHg左右。因在報(bào)刊上看有報(bào)道，繼發(fā)性高血壓是可以告別終身服藥的，原發(fā)性醛固酮增多癥伴低鉀的高血壓就是其中之一。我想知道：原發(fā)性醛固酮增多癥伴低鉀的高血壓可告別終身服藥嗎？
　　廣西 周讀者
　　
　　周讀者：
　　高血壓臨床上分兩大類：原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓。平日里常說的高血壓，一般都是指原發(fā)性高血壓，它占高血壓的大多數(shù)。繼發(fā)性高血壓則是繼發(fā)于某些疾病的高血壓，如急慢性腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺腫瘤等。
　　原發(fā)性醛固酮增多癥屬于繼發(fā)性高血壓，如果早期發(fā)現(xiàn)是由于腎上腺腺瘤所致，可通過手術(shù)摘除腺瘤，即可使患者血壓恢復(fù)正常而告別終身服藥。但由于您患高血壓已20余年，全身血管已發(fā)生動(dòng)脈硬化，即使是由于腎上腺腺瘤所致的繼發(fā)性高血壓，摘除腺瘤亦無法控制血壓。另外從來信描述看，您已合并腎功能不全、糖尿病，故您還是應(yīng)該堅(jiān)持服用降壓藥。若血壓控制不佳或血鉀偏低，可加用安體舒通及補(bǔ)鉀。
　　
　　大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
　　心內(nèi)科主任、教授 楊延宗
　　
　　脾切除后應(yīng)該如何調(diào)理
　　我48歲，男性。在2009年因騎車不慎受外傷，導(dǎo)致脾臟切除，現(xiàn)在我身高有170厘米，而體重只有60千克（比脾臟切除前減輕約15千克），大便不實(shí)，睡眠不好，面色無華，說話自覺氣不足，心理上也一直擔(dān)憂自己的身體狀況。在醫(yī)院作檢查空腹血糖6.8mmol/L（現(xiàn)一直保持在這個(gè)水平）、餐后血糖正常。我想知道：1.脾切除后對(duì)身體有何影響？平時(shí)可以飲酒嗎？生活中應(yīng)該如何調(diào)理？2.我是否患上了糖尿?。ㄏ菔欠衽c此有關(guān)）？
　　江蘇 于讀者
　　
　　于讀者：
　　脾的主要功能是過濾和儲(chǔ)存血液。脾的組織中有許多稱為“血竇”的結(jié)構(gòu)，平時(shí)一部分血液滯留在血竇中，當(dāng)人體失血時(shí)，血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補(bǔ)充血容量。血竇壁上附著大量巨噬細(xì)胞，可以吞噬衰老的紅細(xì)胞、病原體和異物，也就是說脾臟又是全身血液的濾過器。
　　脾臟也是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，是各種免疫細(xì)胞居住、增殖并進(jìn)行免疫應(yīng)答及產(chǎn)生免疫效應(yīng)物質(zhì)（如抗體等）的重要基地。脾臟還產(chǎn)生免疫活性細(xì)胞而發(fā)揮免疫作用，如巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等，T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞具有免疫作用。脾臟切除導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能的紊亂，所以切脾后極易發(fā)生腫瘤。
　　脾切除后的患者當(dāng)然不宜飲酒，應(yīng)從飲食方面加強(qiáng)調(diào)理，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。飲食上宜注意以下幾點(diǎn)：（1）滿足蛋白質(zhì)的供應(yīng)，經(jīng)常吃瘦肉、蛋、雞魚、乳品，每天還應(yīng)吃些大豆制品。（2）供應(yīng)比平時(shí)多的含鐵食物，鐵質(zhì)尤不可少，以滿足造血需要，防治貧血，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類、綠色蔬菜。（3）提供身體所需要的多種維生素，多食蔬菜、水果、蛋類、乳類及動(dòng)物內(nèi)臟，每天保持300～500克綠色蔬菜，100～150克水果。
　　至于您的空腹血糖達(dá)6.8mmol/L，餐后血糖正常，目前考慮可能屬于空腹血糖調(diào)節(jié)受損，是發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)因素。所以您在以后的生活中，應(yīng)注意隨訪檢測血糖，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)和檢測糖化血紅蛋白，以便根據(jù)這些檢測結(jié)果對(duì)您的病情做出更為全面的分析和診斷。
　　 重慶市第五人民醫(yī)院
　　老年病科主任醫(yī)師徐新獻(xiàn)
　　
　　反復(fù)發(fā)生胸悶、
　　心悸如何治療
　　我今年78歲，男性。2009年下半年開始出現(xiàn)胸悶，2010年4月晨間散步時(shí)突發(fā)眼黑、腦脹，約四五秒恢復(fù)正常，再走了200米左右再度復(fù)發(fā)，初診為冠心病，2010年5月初診斷為心律失常、病竇綜合征，置入心臟起搏器，開始心率稍有好轉(zhuǎn)，但同年9月開始，心率超過80次/分，早搏（跳3、4次停1次），伴胸悶心悸，治療后好轉(zhuǎn)。2011年3月開始，病情常復(fù)發(fā)，門診予丹參注射液、葛根素、口服氯化鉀、胺碘酮片，平時(shí)也自服丹參滴丸，病情基本穩(wěn)定。我想請(qǐng)問專家，我現(xiàn)有治療方案是否需要調(diào)整？
　　江西 周讀者
　　
　　周讀者：
　　您好，就您在病情簡介中提到的“2010年以來反復(fù)發(fā)生胸悶、心悸、心率快及早搏”現(xiàn)象，建議：
　　1. 對(duì)于一位78歲的老年人來說，一般常見的病因多為冠心病及老年退行性病變，鑒于胸悶心悸反復(fù)發(fā)生，首先應(yīng)排除冠心病的可能，可以先行心肌核素檢查，了解是否存在心肌缺血及缺血部位，有條件可進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影，了解冠脈是否有狹窄及狹窄程度等，以便選擇合適的治療方案。冠心病的治療包括“藥物治療”、內(nèi)科“冠脈支架植入術(shù)”及外科“冠脈搭橋術(shù)”等。
　　2. 其他檢查有一定的幫助：如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解24小時(shí)心律失常情況、有無短暫心肌缺血存在，評(píng)價(jià)起搏器功能等；測試起搏器功能，必要時(shí)可調(diào)整起搏器參數(shù)（具體請(qǐng)遵醫(yī)囑）；心臟超聲檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能等變化。
　　3. 在上述檢查未完成前可適當(dāng)調(diào)整治療方案：加用控制心率藥物，起搏器功能正常情況下，一旦自身心率低于起搏器設(shè)置的最低心率（如60次/分）時(shí)，起搏器會(huì)主動(dòng)起搏，幫助心臟跳動(dòng)，即使自身心率過快并有頻發(fā)早搏出現(xiàn)時(shí)，有起搏器保駕，只要心功能正常，盡可以放心使用控制心率或心律的藥物，不必過分擔(dān)心出現(xiàn)心率過慢問題。具體對(duì)78歲的老人來說，建議可考慮加用β受體阻滯劑（如倍他樂克12.5mg，2次/日或比索洛爾1.25～2.5mg，1次/日口服等），前提是先排除禁忌癥（如哮喘、低血壓等），從小劑量開始起用，逐漸增加劑量，到自覺癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失及心率達(dá)標(biāo)為目標(biāo)劑量；其它可考慮加用阿司匹林75～100mg，1次/日；硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨醇酯30mg，1次/日，個(gè)別人剛開始應(yīng)用注意頭痛副作用）；他汀類藥物（如辛伐他汀20mg，1次/晚）等。
　　4. 如果長期服用胺碘酮，建議定期隨訪以下檢查：血壓、心電圖、胸片、甲狀腺功能、肝腎功能、血鉀情況及眼科檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
　　以上建議僅為參考，具體情況仍需具體分析、具體處理，與患者面對(duì)面診治更合理。
　　北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科
　　主任醫(yī)師牛麗麗
　　
　　治療前列腺增生
　　可長期服非那雄胺嗎
　　我今年67歲，男性?；加星傲邢僭錾呀?jīng)7～8年的時(shí)間。2005年起我開始服用非那雄胺治療，之后還曾加服鹽酸坦洛新緩釋膠囊、受活尿通、前列舒膠囊等藥物。2011年我停用其他藥物，只服用非那雄胺繼續(xù)治療。目前我的前列腺增生有所改善，癥狀有所緩解，去醫(yī)院檢查前列腺有所縮小，最近一次B超檢查提示：前列腺大小為5.2cm（厘米）×4.9cm×4.6cm，殘余尿量為5～6毫升。但現(xiàn)在我發(fā)現(xiàn)自己在排尿開始尿線較粗，中間陸陸續(xù)續(xù)的，尿線有間斷，排尿不暢通。自我按摩腹部后可排出大部分尿，但總感覺尿沒排盡。我想請(qǐng)教專家：我服用非那雄胺近5年，但前列腺遠(yuǎn)未恢復(fù)到正常狀態(tài)，今后還需要長期繼續(xù)服用嗎？長期服用會(huì)有什么不良反應(yīng)？因我還伴有高血壓，現(xiàn)正在服用卡維地洛，還需加服哪些藥治療這兩種?。?br/>　　河南雷讀者
　　
　　雷讀者：
　　前列腺分內(nèi)外兩層：內(nèi)層為尿道周圍的黏膜和黏膜下腺體；外層為前列腺體。前列腺增生主要發(fā)生在內(nèi)層，在膀胱頸至精阜一段后尿道的腺體間質(zhì)中，現(xiàn)稱該部分為移行帶，鏡檢可見。
　　前列腺的生長發(fā)育和良性增生依賴于二氫睪酮。非那雄胺通過降低血液和前列腺組織中的二氫睪酮水平而抑制前列腺增生、改善良性前列腺增生的相關(guān)臨床癥狀。在一項(xiàng)關(guān)于非那雄胺長期療效和安全性研究中（PLESS），對(duì)有中度至嚴(yán)重前列腺增生癥狀的3016名服用4年本藥的患者前列腺增生相關(guān)的泌尿系統(tǒng)處置（外科介入），如經(jīng)尿道切除前列腺和其他前列腺切除術(shù)，或需插入導(dǎo)尿管的急性尿潴留進(jìn)行了評(píng)價(jià)。在這項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的多中心研究中，用本藥治療使泌尿系統(tǒng)處置的總體危險(xiǎn)性降低了51%，并伴有顯著且持續(xù)的前列腺體積縮小，以及持續(xù)的最大尿流速增高和癥狀改善。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，服用非那雄胺與未用非那雄胺治療前列腺增生比較，非那雄胺治療前列腺增生效果較好，經(jīng)非那雄胺治療后可使前列腺縮小28%，不過，非那雄胺也不可能使增生的前列腺恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)。
　　非那雄胺治療前列腺增生需要長期用藥，它的副作用極少，偶有患者服用后會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，對(duì)于有大量殘留尿和（或）嚴(yán)重尿流減少的患者，應(yīng)密切監(jiān)測其尿路梗阻的情況。
　　高血壓和前列腺增生是老年男性常見疾病，許多患有前列腺增生的老年男性同時(shí)伴有高血壓病，對(duì)于這類患者，在治療高血壓時(shí)，可以選擇既有降血壓作用，又能治療前列腺增生的藥物。從您的來信看，您同時(shí)患有前列腺增生和高血壓，因此建議您可將卡維地洛改為特拉唑嗪，因?yàn)樘乩蜞杭瓤芍委熐傲邢僭錾?，又有降血壓作用。您可根?jù)自己的高血壓病情與其他降壓藥聯(lián)合使用，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量控制血壓。
　　第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科
　　主任醫(yī)師、教授張家華