以指端青紫為首發(fā)表現(xiàn)的抗磷脂抗體綜合征1例分析

侯國峰 楊磊 孔彭超 朱廣昌 汪忠鎬

作者單位：065201 河北 廊坊，河北醫(yī)科大學(xué)附屬燕達(dá)醫(yī)院大血管外科

抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid Antibody Syndrome, APS)是1985年由Harris首先提出，主要以反復(fù)動(dòng)、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)或死胎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血小板減少以及持續(xù)性血清抗磷脂抗體或狼瘡抗凝物陽性為表現(xiàn)的非特異性免疫疾病。本病臨床較為少見，發(fā)病率低，隱匿性強(qiáng)，極易漏診和誤診。本研究回顧分析1例以指端青紫為首發(fā)表現(xiàn)的抗磷脂抗體綜合征患者診治過程。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 首次就診資料 患者男，26歲。因“左下肢進(jìn)行加重腫脹、疼痛3 d”于2014年入院?；颊呷朐呵? d突發(fā)左下肢腫脹，以大腿為主，進(jìn)行性加重，以活動(dòng)后為主，肢體活動(dòng)逐漸受限。無發(fā)熱，無頭暈不適，無胸悶氣短。就診我院行下肢血管超聲提示：左側(cè)髂總靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈可見中等偏低回聲填充，管腔不能壓癟，內(nèi)未見明顯血流信號(hào)顯示。門診以“左下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)收入院”?；颊甙l(fā)病以來飲食、睡眠尚可，大小便正常，既往身體健康，無遺傳病及外傷史。

1.1.1 查體 左下肢明顯腫脹，大腿為重，張力高，無蒼白、青紫、花斑及大理石花紋樣改變。雙下肢大腿周徑相差6 cm；小腿周徑相差3 cm；左側(cè)股三角區(qū)壓痛(+)，左下肢皮溫較右下肢高。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞12.41×109/L、紅細(xì)胞3.71×1012/L、血紅蛋白141 g/L、血小板數(shù)目49×109/L；凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)77.8 s；D-二聚體6.90 mg/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)13.90 mg/L；血?dú)饧捌溆嗷?yàn)結(jié)果正常。

1.1.3 治療過程 入院后急診在數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography, D S A)下行“下腔靜脈濾器植入+左側(cè)腘靜脈順行置管溶栓術(shù)”，術(shù)后規(guī)律伊諾肝素鈉(北京賽諾菲，4 000 IU/支)6 000 IU，1次/12 h，皮下注射；尿激酶(南大藥業(yè),1 0 萬I U/支) 50萬IU/24 h持續(xù)溶栓管微量泵入溶栓2 d后，改為尿激酶20萬IU/24 h維持泵入5 d后床邊拔除溶栓管，鞘管定時(shí)肝素鹽水2次/d常規(guī)封管。治療 12 d，凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)67.3 s；D-二聚體1.20 mg/L。DSA下右側(cè)股靜脈穿刺造影顯示：腔靜脈血流通暢，濾器內(nèi)無血栓攔截，豬尾巴導(dǎo)管超選肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈無充盈缺損。沿左側(cè)腘靜脈鞘管順行造影顯示：左側(cè)腘動(dòng)脈、股淺靜脈、髂總靜脈可見側(cè)壁血流通過，髂靜脈局部側(cè)枝形成。下腔靜脈濾器取出，左側(cè)腘靜脈鞘管拔除后加壓包扎，雙下肢制動(dòng)12 d，加用華法林3 mg，口服，1次/d。根據(jù)凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量，至華法林4.5 mg，口服1次/d時(shí)，凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.7后辦理出院，叮囑患者監(jiān)測(cè)凝血變化(維持在2～3之間)，隨時(shí)調(diào)整華法林用量，以便達(dá)到最佳抗凝效果。因患者住院期間血小板始終處于40～60×109/L；入院未用抗凝藥物APTT(24～36 s)高出正常上限2倍，不排除免疫或血液系統(tǒng)疾病，建議外院檢查，但患者出院后未遵從醫(yī)囑檢查。

1.2 二次就診資料 2017年1月16日患者因“左手指末梢青紫、脹痛半年，加重1月?！痹俅蝸碓洪T診?；颊甙肽陙碜笫治逯改┥翌伾珪r(shí)有青紫、脹痛，無肩臂痛、無指端麻木，嚴(yán)重時(shí)口服洛芬待因片止痛。

1.2.1 查體 左手五指末節(jié)皮膚青紫、飽滿，撓動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)偏弱，雙上肢收縮壓相差 15 mmHg，肩外展實(shí)驗(yàn)及斜角肌擠壓試驗(yàn)均陰性，雙上肢肌力正常，無肌萎縮。左上肢血管超聲：左上肢腋靜脈、鎖骨下靜脈血流通暢，鎖骨下動(dòng)脈起始端狹窄30%。左上肢CT血管造影術(shù)(CTA)：左鎖骨下動(dòng)脈局限性狹窄，考慮外源性壓迫所致。

1.2.2 治療經(jīng)過 入院后請(qǐng)骨科會(huì)診考慮狹窄可能為前斜角肌壓迫所致“胸廓出口綜合征”，但動(dòng)脈輕度卡壓，癥狀不為典型，手術(shù)治療效果可能不盡人意，建議擴(kuò)血管藥物前列地爾10 μg/次， 1次/d，靜脈滴注，注意保暖，頸部理療保守治療。治療1周自述左手指青紫、脹痛不緩解，保暖無效，需抬高上肢可緩解，且間斷胸悶、活動(dòng)后氣喘。追問病史：3年來間斷胸悶、氣短、D V T復(fù)發(fā)兩次。查體：雙肺呼吸音清，第二心音亢進(jìn)，左手五指末節(jié)皮膚青紫、飽滿，撓動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)偏弱，雙上肢收縮壓相差10 mmHg。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.21×1012/L、血紅蛋白147 g/L、血小板數(shù)目57×109/L。凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)73.5 s；D-二聚體 0.30 mg/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)8.90 mg/L。完善心臟超聲：①左房偏大；②三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣反流；③肺動(dòng)脈壓高78 m m H g。肺部動(dòng)脈血管成像(C T A)：肺動(dòng)脈高壓征象，右肺動(dòng)脈主干及雙肺多段分支局部充盈缺損。患者左上肢疼痛不適，雖然鎖骨下動(dòng)脈狹窄，但是脈壓差相差不大，且末梢手指以酸脹、青紫為主，抬舉可緩解，不支持動(dòng)脈缺血所致。根據(jù)超聲及肺動(dòng)脈C T A可以明確“肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary Embolism, P E)”，因患者3年來口服華法林抗凝劑仍先后2次復(fù)發(fā)D V T且合并P E，考慮患者可能存在易栓因素，且血小板始終偏低，繼續(xù)建議外院免疫系統(tǒng)檢查。6月30日外院免疫結(jié)果：狼瘡抗凝物(LA)為2.08(≤1.2)，抗心磷脂抗體IgAGM(ACL-IgAGM)為 108(＜12 PLIgG-U/mL)。明確為“抗磷脂抗體綜合征”環(huán)磷酰胺 100/次，隔日口服，醋酸波尼松片 60 mg/次，1次/d，口服；并結(jié)合肺動(dòng)脈高壓給予他達(dá)拉非10 mg/次，1次/d，口服；貝前列素鈉40 μg/次， 3次/d，口服；利伐沙班20 mg/次，1次/d，口服；經(jīng)過半個(gè)月治療，患者左手酸脹青紫、疼痛及胸悶不適明顯緩解，病情趨于穩(wěn)定，辦理出院。

2 討論

抗磷脂抗體綜合征臨床較為少見，發(fā)病率約2%～3%[1]，以年輕人為主，血栓為其最常見臨床表現(xiàn)。A P S血栓發(fā)生率高達(dá)80.3%[2]，且以靜脈血栓為主，有文獻(xiàn)報(bào)道25%D V T與A P S有關(guān)[3]。本病可一種或多種臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，所以是一種臨床綜合征。本病可引起心、腦、肺及臟器梗死、嚴(yán)重者危及生命，致死率可高達(dá)15%[4]。實(shí)驗(yàn)室除血小板較少、LA(+)、IgAGM(+)，部分患者APTT時(shí)間延長，可高達(dá)2倍以上[5]。因?yàn)楸静“l(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查要求條件高，所以容易漏診、誤診。本例患者因?yàn)樽笫种改┥仪嘧?、脹痛，且影像學(xué)上存在左鎖骨下動(dòng)脈狹窄，曾經(jīng)一度誤診為“胸廓出口綜合征”[6]，但反思過來患者手指不適并不以動(dòng)脈缺血表現(xiàn)為主，反以靜脈淤血、回流不暢為表現(xiàn)，擴(kuò)血管、保暖治療無效。結(jié)合患者為青壯年男性，不明原因反復(fù)D V T發(fā)作合并P E[7-8]，伴異常血小板低下，無抗凝A P T T延長，符合A P S診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。所以當(dāng)明確APS診斷給予激素、免疫抑制劑、抗凝治療后，手指青紫、疼痛不適迅速緩解。因40%APS患者以皮膚癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[10]，常表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)青斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚壞死?；颊咧w指(趾)末梢表現(xiàn)為：腫脹、青紫，溫度降低，發(fā)紺，發(fā)生雷諾現(xiàn)象，但提高溫度無效，激素治療有效。APS病理機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于本病尚無統(tǒng)一治療方案，其雖是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，但并不能單純抗免疫治療，抗凝仍為首選[11]，特別是血栓形成后抗凝是唯一有效治療辦法。通過本病例告誡我們，對(duì)血栓形成原因不明、反復(fù)發(fā)作、合并不明原因血小板減少、A P T T延長患者，特別是青少年患者要高度警惕APS，以免漏診、誤診，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。