非小細胞肺癌的中西醫(yī)治療進展與展望
2011-12-29 00:00:00錢衛(wèi)斌
云南中醫(yī)中藥雜志 2011年11期
摘要：非小細胞型肺癌（non-small-celllungcancer，簡稱NSCLC），是發(fā)生于肺部的常見癌癥。根據(jù)病理學組織結(jié)構分為鱗癌、腺癌、大細胞癌等不同類型。治療以西醫(yī)治療為主，其中以手術治療，放療、化療為主要治療手段，中醫(yī)作為輔助療法不但可減輕放、化療所致的毒副作用，而且有利于放、化療順利進行，還在延長生存期等方面均取得了較為滿意的療效。本文就NSCLC的臨床中西醫(yī)治療進展與展望作一綜述。
關鍵詞：非小細胞肺癌；中醫(yī)；西醫(yī)；治療進展；展望
中圖分類號：R273文獻標識碼：A
文章編號：1007-2349（2011）11-0085-03
非小細胞型肺癌（nonsmallcelllungcancer，簡稱NSCLC），是發(fā)生于肺部的常見癌癥。根據(jù)病理學組織結(jié)構，可分為鱗癌、腺癌、大細胞癌等不同類型，約占肺癌總數(shù)的80~85%[1]。目前治療以西醫(yī)治療為主，其中以手術治療、放療、化療為主要治療手段。中醫(yī)作為輔助療法不但可減輕放、化療所致的毒副作用，而且有利于放、化療順利進行，在延長生存期等方面取得了較為滿意的療效。從總體治療效果看，NSCLC的臨床治療已取得很大進展。本文就NSCLC的臨床中西醫(yī)治療進展與展望作一綜述。
1外科治療
11一般手術治療一般手術治療仍然是目前治療早期非小細胞肺癌最理想的方法。手術方法有肺葉切除、一側(cè)全肺切除、袖式肺葉切除、氣管隆凸再造、氣管-肺動脈成形術等手術方法。同時需高度重視淋巴結(jié)清掃，只有通過系統(tǒng)肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃才能達到完全切除和標準分期的目的。
12微創(chuàng)胸外科手術治療目前，肺癌微創(chuàng)外科技術主要有3種手術方式，即視頻輔助胸腔鏡手術（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）、機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS）和保護胸壁肌肉的小切口開胸手術（muscle-sparingminithoracotomy，MSMT）。（1）VATS：目前中國多家胸外科中心已開展VATS肺癌切除術，在2008年第8次全國胸心血管外科學術會議上，華西醫(yī)院劉倫旭介紹了更具有操作性、更加規(guī)范的“單向式胸腔鏡肺葉切除術”，標志著中國VATS肺癌切除術的成熟。（2）RATS：近年，機器人已被引入外科手術中，這揭示了未來胸外科的發(fā)展趨勢和方向[2]。2006年美國紐約紀念醫(yī)院[3]報告了34例RATS肺葉切除的臨床資料，無手術死亡，4例（12%）中轉(zhuǎn)開胸，平均清除4組淋巴結(jié)，中位手術時間218min，中位胸腔引流時間3d，中位住院時間45d。（3）MSMT：隨著器械外科技術的進步和小切口下手術操作技巧的提高，經(jīng)MSMT可方便地施行與傳統(tǒng)開胸手術相同的解剖性肺切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，已能對絕大多數(shù)具備手術適應證的肺癌實施根治性切除，獲得與傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌切除術相同的治療結(jié)果。
2化療
目前化療方案大致可分為兩類：以鉑類藥物為基礎的雙藥聯(lián)合方案和不含鉑類藥物的方案。（1）以鉑類藥物為基礎的雙藥聯(lián)合方案是目前治療NSCLC較常用的一種手段，藥物的組合方式也有多種，鉑類聯(lián)合新藥是目前治療的首選方案[4]。對于有良好預后因素的晚期NSCLC患者采用聯(lián)合順鉑與健澤、紫杉醇、異長春花堿化療取得了令人滿意的有效率；對于沒有良好預后因素或老年患者，采用異長春花堿、健澤或紫杉醇單藥治療更為合適[5]。（2）不含鉑類藥物的方案藥物主要是紫杉醇、多西他賽、泰素帝、吉西他濱等。目前最引人注目的方法是“TXT”（泰索帝）75mg/m2（毫克每平方米體表面積）單一藥物治療[6]。
3放療
根據(jù)目前的研究，放療可分為術前放療、術中放療和術后放療3種方法。術前放療的目的為清除手術區(qū)域以外的亞臨床病變，減小腫瘤體積以及相鄰組織之間的浸潤，減少局部種植和轉(zhuǎn)移的機會，以提高切除率和生存率。但是臨床實踐顯示上述目的未能達到，并沒有使患者受益，臨床上已不常規(guī)采用[7]。術中放療的目的是降低局部復發(fā)率，是近年發(fā)展的在手術殘留部位以電子線進行的一次性大劑量（15gy～25gy）照射，手術傷口愈合后再行體外高能放療。術后放射治療可提高生存率，對于手術中癌腫組織未能全部切除或支氣管斷端殘留癌浸潤的病例可放置金屬標記行放療。
4分子靶向治療
分子靶向治療比傳統(tǒng)的化療具有更高的選擇性，毒副作用小，是今后腫瘤治療的新趨勢[8]。目前臨床應用的分子靶向治療藥物主要有以下3類：（1）作用于表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑是一種跨膜蛋白，為原癌基因EerB1（Her21）的表達物。這類藥物包括易瑞沙和埃羅替尼等多種藥物。（2）作用于血管生成的靶向藥物是一種重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體，由培養(yǎng)在含慶大霉素培養(yǎng)基中的中國倉鼠卵巢哺乳細胞表達體系生產(chǎn)。這類藥物主要有貝伐單抗等。（3）多靶點治療藥物是一種口服多靶點治療藥物，能選擇性地抑制血管內(nèi)皮生長因子依賴的腫瘤血管形成，而且對表皮生長因子受體也有一定抑制作用。這類藥物有ZD6474等。
5免疫治療
51主動免疫療法主要有非特異性主動免疫療法和特異性主動免疫療法。（1）非特異性主動免疫療法：目前主要應用具有免疫調(diào)節(jié)作用的刺激因子通過非特異性的作用激發(fā)機體的免疫系統(tǒng)，增強抗腫瘤的免疫應答。如卡介苗、短小棒狀桿菌、左旋咪唑等，也可用細胞因子如白介素-2、白介素-4、干擾素、腫瘤壞死因子等。但由于肺癌的腫瘤抗原性不強，目前這種治療難以取得明顯效果。（2）特異性主動免疫療法：隨著對腫瘤免疫研究的深入，腫瘤疫苗和抗獨特性抗體作為疫苗的發(fā)現(xiàn)使特異性主動免疫療法成為可能[9]。某些抗獨特性抗體與抗體上的抗原相關位點結(jié)合，能夠模擬外來抗原，作為免疫治療中替代性抗原。
52被動免疫療法主要有過繼免疫療法和抗體療法。（1）過繼免疫療法：目前肺癌的過繼免疫療法可以應用淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）輸入體內(nèi)或局部應用于癌性胸水，對延緩病情的發(fā)展有一定的效果，但單獨應用治療效果不佳。還可以應用腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL），通過基因修飾的TIL進行治療。實踐證明TIL的療效比LAK要更好。（2）抗體療法：目前抗體療法正成為肺癌的另一研究熱點，它已成為肺癌綜合治療的一部分。運用相應的單克隆抗體與異常表達的癌基因產(chǎn)物結(jié)合可以阻斷癌細胞的異常信號傳導通路，從而阻止癌癥的發(fā)展[10]。
6介入治療
目前介入治療在NSCLC應用的方法主要有兩種，即經(jīng)支氣管動脈灌注化療和支氣管栓塞治療。經(jīng)支氣管動脈灌注化療可有效提高腫瘤局部藥物濃度，提高抗癌藥物的解毒作用，同時又可以減少或阻斷腫瘤的血供，使其縮小、壞死。支氣管栓塞治療可通過介入放支架解除腫瘤引起的中心氣道狹窄或阻塞，對繼發(fā)于肺癌的上腔靜脈綜合征患者血管內(nèi)置人支架是較好的方法。
7基因治療
基因治療在該病所應用的方法主要有[11]誘導特異性免疫的基因治療和直接作用的基因治療兩種。誘導特異性免疫的基因治療即輸送生物活性基因來改變癌細胞的局部免疫環(huán)境，增加癌細胞的免疫原性和T細胞的反應性，改善抗原提呈和提供缺失的旁分泌。由于免疫性誘導是遺傳性系統(tǒng)性的，同時靶子來源于腫瘤抗原，因此所誘導的免疫性具有潛在發(fā)現(xiàn)和殺死沒有經(jīng)過基因修改的腫瘤細胞。這一特點可能對以遠處轉(zhuǎn)移為主要問題的肺癌具有重要意義。直接作用的基因治療主要有抑癌基因的治療、藥敏感性基因治療和反義cDNA和寡核苷酸技術3種方法。
8中醫(yī)藥治療
中醫(yī)學側(cè)重辨證施治，從整體調(diào)節(jié)入手，目前中醫(yī)藥在治療肺癌中，特別是在NSCLC的防治方面主要有以下作用：（1）防治手術、放療、化療副反應；（2）配合手術、放療、化療減毒增效；（3）在抗非小細胞肺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的綜合治療中起很重要的作用；（4）不能手術、放療，不宜再化療的肺癌患者，中醫(yī)起主導作用，即改善癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期[12]。
81病因病機中醫(yī)學認為，肺癌屬“肺積”“痞癖”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇，病位在肺。學者們對其病因病機雖然有不同的認識，但無外乎正氣虛損和邪毒內(nèi)積兩個方面，本病病變部位在肺，與脾、腎有關，病理因素主要為氣滯、痰濁、瘀血、熱毒，病理性質(zhì)為本虛標實，虛實錯雜。在治療過程中，扶正培本為其關鍵。
劉麗坤等[13]認為，肺癌的基本病機為正虛邪實。正虛是肺癌發(fā)生的基礎，是復發(fā)、轉(zhuǎn)移的關鍵，其中肺陰虧虛貫穿疾病的始終，痰瘀毒結(jié)是肺癌的主要病理表現(xiàn)。劉嘉湘認為肺癌總屬本虛標實，由于正氣先傷，邪氣得以乘虛而入，聚積于肺，導致氣滯血瘀、聚液為痰、痰瘀交阻而漸成腫塊。高萍等認為放化療副反應是毒邪內(nèi)侵，損害肝脾腎等臟腑功能，耗傷機體氣血津液，導致氣血陰陽的失調(diào)與缺失。
82辨證分型中醫(yī)將肺癌看作是全身性疾病的一個局部表現(xiàn)，主要根據(jù)癥狀和體征對肺癌進行辨證分型，治療上強調(diào)全面調(diào)整人體機能。目前主要依據(jù)陰陽盛衰、氣血的虛實、臟腑病機以及邪毒性質(zhì)進行歸類分型。這些證型基本反映了肺癌病情發(fā)展不同階段的一些規(guī)律。劉嘉湘對405例非小細胞肺癌病例進行研究，其中陰虛和氣陰兩虛型占肺癌的726%，指出肺癌的病機特點以陰虛和氣陰兩虛為主。楊國旺等將肺癌劃分為氣虛、陰虛、陽虛、血虛、痰濕、血瘀、毒熱7個基本證型。李忠等研究發(fā)現(xiàn)以氣陰兩虛及痰瘀互阻證型最為常見，其他依次為脾虛痰濕、肺脾氣虛、氣虛血瘀、痰濕阻滯等。孫士玲分為肺脾氣虛、肺，胃陰虛、肺熱痰濕、氣滯血瘀型。
83中成藥中醫(yī)藥作為一個輔助療法，在非小細胞肺癌的治療中起到了很大的作用。隨著中藥制劑現(xiàn)代化研究，研制成了很多中成藥，有很好的臨床療效。目前臨床上使用的口服中成藥有固本消瘤膠囊、乾坤膠囊、平消膠囊、抗瘤沖劑、仙露沖劑、中成藥鶴蟾片、參一膠囊等。治療NSCLC的中藥靜脈制劑主要有康萊特注射液、參麥注射液、丹參注射液、艾迪注射液、華蟾素、欖香烯、巖舒注射液等。
9回顧與展望
非小細胞肺癌的手術、放療、化療和生物治療等在臨床治療上已經(jīng)取得了很大的進步，但是治療效果仍不能令人滿意。中醫(yī)藥作為一個補充治療手段和方法正起到越來越重要的作用。中醫(yī)的整體觀從大局出發(fā)，提倡提高機體正氣抗邪，防止病情進展，正彌補了西醫(yī)重局部的不足。中醫(yī)藥治療肺癌的療效以病灶穩(wěn)定率較高、生存期較長、改善生活質(zhì)量較好為主要特點，在抗復發(fā)轉(zhuǎn)移，減負增效方面有一定的優(yōu)勢，對于已無放化療機會晚期肺癌患者，中醫(yī)藥治療是緩解疾苦的主要手段。但是中醫(yī)治療在很多方面還不完善，比如辨證分型缺乏統(tǒng)一的認識，臨床應用個案報道數(shù)量較多，缺乏大樣本、多因素的觀察，循證醫(yī)學證據(jù)并不充分等。
筆者認為目前西醫(yī)治療一方面微創(chuàng)手術研究是未來外科手術的發(fā)展方向，另一方面靶向治療、免疫治療和基因治療都是肺癌多學科治療中新的研究和應用熱點，日益受到重視，是以后發(fā)展的方向。要注意提高藥物療效，降低毒副作用，延長患者（尤其是晚期肺癌患者）的生存期。中醫(yī)治療應從扶正祛邪，整體調(diào)節(jié)入手，應特別重視調(diào)補肺臟功能兼顧調(diào)整五臟功能。具體來說，整體方面要調(diào)理飲食，注意飲食平衡；調(diào)理藥物，注意藥物之間的平衡，勿太過不及；調(diào)理五臟功能，勿偏盛偏衰。局部方面要注意調(diào)整肺臟本身的功能和調(diào)整脾胃功能。中醫(yī)認為“人以胃氣為本”、“脾胃為后天之本，為氣血生化之源”，脾胃功能好壞對疾病的預防和治療都有很重要的作用，尤其在肺癌的防治中更是具有重要價值。未來該病的治療必將走上一條中西醫(yī)互補的道路，因而希望能夠多學科配合、大膽摸索、反復實踐，更好的發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在NSCLC預防治療中的特色和優(yōu)勢，從而對人類防治NSCLC整體水平的提高起到積極地推動作用。
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