中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽體會(huì)

　　關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；辨病與辨證結(jié)合；外治法
　　中圖分類號(hào)：R25611文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）11-0031-02
　　慢性咳嗽是指病程超過(guò)8周以上的咳嗽，其病因較多，通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）指X線胸片無(wú)明顯異常的咳嗽^[1]。西醫(yī)據(jù)其病因分為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）。屬中醫(yī)學(xué)“久咳”、“久嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，因病程較長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜而容易被誤診、誤治。清代徐靈胎云：“諸病之中惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮，余以此證考證四十余年，而后始能措手?！狈从吵鲈摬≈委煹睦щy。筆者運(yùn)用中西醫(yī)辨病辨證相結(jié)合，配合穴位貼敷、金錢(qián)豹療法治療慢性咳嗽，取得較好的療效，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。
　　1運(yùn)用西醫(yī)手段明確慢性咳嗽病因
　　通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和查體能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，得出初步診斷并進(jìn)行治療，或根據(jù)現(xiàn)病史選擇有關(guān)檢查，明確病因。
　　11詢問(wèn)病史應(yīng)注意咳嗽的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等。了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值。如運(yùn)動(dòng)后咳嗽常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)性哮喘，夜間咳嗽多見(jiàn)于CVA和心臟疾病。有胃病史的患者需排除GERC。有鼻炎、咽炎等病史考慮UACS。
　　12體格檢查包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音和爆裂音。
　　13相關(guān)輔助檢查（1）誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)；（2）肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法；（3）纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等；（4）24h食管pH值監(jiān)測(cè)：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測(cè)非酸性反流。
　　2運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合治療
　　慢性咳嗽屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，因此，在明確病因的基礎(chǔ)上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機(jī)特點(diǎn)，掌握疾病傳變規(guī)律，針對(duì)不同證候特征進(jìn)行中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療是最佳的治療選擇。
　　21咳嗽變異性哮喘主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，以及支氣管舒張劑、小劑量激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀。該病多表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽，其特征為陣發(fā)性、突發(fā)性和反復(fù)性，每因受風(fēng)和異味刺激而發(fā)作。還有一個(gè)更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感，即出現(xiàn)劇烈咳嗽，難以克制，且干咳無(wú)痰，胸悶氣短。這些均符合風(fēng)證“善行而數(shù)變”、“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“其性輕揚(yáng)”、“風(fēng)盛則攣急”的特性。風(fēng)邪是本病證主要致病因素，病因病機(jī)為肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴，治宜柔肝熄風(fēng)，肅肺降逆，方選過(guò)敏煎^[2]加味。藥用烏梅、白芍、柴胡、防風(fēng)、五味子、鉤藤、地龍、桑白皮、杏仁、炙甘草等。抓住風(fēng)邪戀肺為病機(jī)之關(guān)鍵，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)在上述方藥的基礎(chǔ)上酌加蟲(chóng)蟻搜風(fēng)之品，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。考蟬蛻《本草經(jīng)》謂其“味微甘微咸，性微涼”，其具有散風(fēng)熱、宣肺氣、解痙緩急之作用；僵蠶辛咸平，入肝肺胃經(jīng)，有祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)之用，且配伍蟬蛻則療效更佳；全蝎咸辛平，其熄風(fēng)止痙之力較強(qiáng)，化痰之力也佳，有稀釋痰液的作用，蜈蚣功同全蝎，唯其性味辛溫與其有異，因秉辛散走竄之性，熄風(fēng)止痙寧咳、通絡(luò)解毒散結(jié)力強(qiáng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“：蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！比?、僵蠶、蟬蛻等常相須為用，利用其走竄通絡(luò)、解毒散結(jié)之功，迅速地解除因風(fēng)痰寒凝而致之支氣管痙攣，達(dá)到降逆止咳的目的。
　　22胃食道反流性咳嗽因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管而引起。典型表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等；部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)；咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰；進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽；胃鏡檢查可見(jiàn)反流性食管炎改變；食管24hpH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥1270和或SAP≥75%；抑酸藥和促胃動(dòng)力藥（嗎叮啉）等治療有效可確診。該病多表現(xiàn)為長(zhǎng)期慢性咳嗽，氣逆作咳，以平臥時(shí)明顯，咳痰量多，色白呈泡沫狀，咳甚則胸悶氣短，或伴喘憋、燒心、胸骨后疼痛，或咽喉部有灼熱感，或夜間發(fā)作性嗆咳、喘息，有些患者伴上腹不適，舌紅，苔薄白膩或薄黃膩。其病因病機(jī)主要為其一，脾胃升降失常，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆。其二，痰氣郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，聚濕為痰，貯存于肺，加之肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，肺失清肅，痰濕郁阻，氣機(jī)升降失調(diào)，上逆而作。肺與脾在生理上互相依賴，在病理上互相影響，故脾胃病變極易通過(guò)肺的經(jīng)脈影響肺，而胃氣上逆為本證的關(guān)鍵。一般采用旋覆代赭湯合左金丸加減，適當(dāng)配伍一些清肺利咽止咳類中藥如桑白皮、浙貝、麻黃、黃芩、野蕎麥根、金銀花、魚(yú)腥草、蟬蛻、木蝴蝶等，效果堪稱滿意。除藥物治療外，還要?jiǎng)窀婊颊呱攀骋烁叩鞍椎椭澄铮瘯r(shí)頭部抬高，并要戒煙、戒酒、禁咖啡、濃茶及巧克力等，其治療效果才能更好。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，具有降逆化痰，益氣和胃之功效。諸藥配合，使中焦健運(yùn)，清升濁降，痰濁得除，故可達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之目的^[3]。左金丸出自金元時(shí)期著名醫(yī)家朱丹溪所著之《丹溪心法》，原書(shū)記載用于治療嘈雜吞酸。方中黃連配吳茱萸一寒一熱，苦降辛開(kāi)；兩方相合，共奏降逆和胃，疏肝清熱之功^[4]。
　　23上氣道咳嗽綜合征有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。撲爾敏麻黃素合劑或激素類滴鼻后癥狀減輕或消失。該病咳嗽以喉癢如蟻行及異物阻塞咽喉之不適而致，多為陣發(fā)性短陣咳嗽，以干咳為主，多白天發(fā)作，夜間極少咳嗽，多選用南沙參、北沙參、杏仁、甘草、桔梗、桑白皮、浙貝母、麻黃、黃芩、野蕎麥根、金銀花、魚(yú)腥草等養(yǎng)陰清肺、宣肺化痰類藥，配合清利咽喉的藥物：射干、桔梗、玉蝴蝶、蟬蛻等或采用活血解郁的中藥：赤芍、丹參等治療可獲滿意的療效。還有些反復(fù)不愈的久咳和慢性鼻炎有關(guān)，咳嗽常伴有頭痛、鼻塞、流涕，鼻腔炎性分泌物長(zhǎng)期下流刺激咽喉及氣管，或誘發(fā)氣道炎癥致使咳嗽反復(fù)不愈。需要在處方中積極治療鼻炎，并適當(dāng)配伍辛夷、蒼耳子、地膚子、白芷、蔓荊子等通鼻竅類藥。
　　24嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，主要癥狀為慢性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，并排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療。EB患者多因陰虛肺燥，清肅失司所致。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥，久咳極易損傷肺陰，津液不足，虛熱內(nèi)生，肺失和降。治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺，降逆止咳，方用沙參麥冬湯。陰虛盜汗者酌加烏梅、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；咯吐黃痰者加海蛤粉、知母。
　　
　　3配合穴位貼敷、金錢(qián)豹療法，內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效
　　“金水扶正貼膏”由白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、麻黃等組成，貼敷部位在肺俞、心俞、膈俞。每次貼敷4~6h，隔7d貼敷1次，共3次。從穴位角度而言，于交感神經(jīng)鏈的附近，是呼吸系統(tǒng)疾病的病理反射區(qū)，通過(guò)所貼敷藥物的化學(xué)、溫度、壓力等因素，對(duì)俞穴產(chǎn)生刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的調(diào)節(jié)作用；從藥物角度而言，藥物通過(guò)體表穴位—經(jīng)絡(luò)-內(nèi)臟相關(guān)的途徑產(chǎn)生放大增益效應(yīng)^[5]；②非特異性增強(qiáng)機(jī)體免疫力。通過(guò)神經(jīng)反射激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有所提高^[6]；③降低機(jī)體過(guò)敏狀態(tài)。可使血中嗜酸性細(xì)胞明顯減少，血清IgE含量降低^[7]；④貼藥后血漿皮質(zhì)醇顯著提高^[8]，說(shuō)明可改善HPA軸的內(nèi)分泌功能。“金錢(qián)豹療法”是一種無(wú)創(chuàng)的物理療法，簡(jiǎn)言之，以人體背部3條主要經(jīng)脈（督脈及2條太陽(yáng)經(jīng)）的俞穴進(jìn)行廣泛的火罐治療（閃罐為主+局部著罐），因操作后罐印斑斑，故名之為“金錢(qián)豹”療法。此療法通過(guò)彈拔經(jīng)脈，促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行，因而起到整體調(diào)節(jié)的作用。2種療法均為外治法，操作簡(jiǎn)單，且可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)慢性咳嗽的恢復(fù)。
　　4討論
　　《素問(wèn)·咳論》“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關(guān)于肺”?！吨T病源候論·咳嗽候》，有五臟之咳、風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱?？人噪m然是肺臟疾病的反映，但因“肺朝百脈”，“肺主氣”、“肺主治節(jié)”、“肺主布津”等，而各臟腑之氣皆通于肺，各臟腑之津液輸布均與肺相關(guān)。因此，各臟腑之功能失調(diào)必涉及于肺而形成內(nèi)傷之久咳難愈。臨床上對(duì)咳嗽尤其是慢性咳嗽一定要審證求因，不僅要著眼于肺咳，同時(shí)也不能忽視它臟所致的咳嗽兼癥。慢性咳嗽病因多端，而慢性咳嗽多為內(nèi)傷咳嗽所致，病情遷延不愈，臨床上應(yīng)詳審病因，運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合，配合金水扶正貼膏、金錢(qián)豹拔罐療法使肺的宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，從而達(dá)到治愈慢性咳嗽的目的。
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