摘要:目的:觀察中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病的臨床療效和安全性。方法:將104例患者隨機(jī)分為2組,治療組52例予中西醫(yī)結(jié)合治療,對照組52例予單純西藥治療。8周后觀察2組中醫(yī)證候和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化情況。結(jié)果:治療組和對照組疾病近期有效率、中醫(yī)證候有效率分別為9231%、6731%和9615%、6154%,組間差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005);2組治療前后FBG,2hBG,HbALC、FINS、IRI、mALb、24hpro、Cr、血脂(TG、TC、HDL-C,LDL-C)、UA、CRP水平比較,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005);但2組治療前后BUN水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005);治療期間,治療組發(fā)生的不良反應(yīng)少于對照組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。結(jié)論:中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地治療早期糖尿病腎病,改善臨床癥狀和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo),減少治療中的不良反應(yīng)。
關(guān)鍵詞:中西醫(yī)結(jié)合療法;早期糖尿病腎??;療效
中圖分類號:R5871文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B
文章編號:1007-2349(2011)11-0026-03
糖尿病腎病(Diabetic Nephropatby,DN)即糖尿病性腎小球硬化癥,是以微血管病變?yōu)橹饕虻哪I小球和間質(zhì)病變。以持續(xù)蛋白尿、腎功能進(jìn)行性下降和心血管疾病發(fā)病率及死亡率為特征[1]。在我國約30%的l型糖尿病和20%~50%的2型糖尿病患者發(fā)生此病[2]。本病是糖尿病的三大微血管并發(fā)癥之一,也是終末期腎病主要原因[3]。在早期,該病一般無明顯臨床癥狀,其病理改變尚可逆轉(zhuǎn),而一旦進(jìn)入糖尿病腎病臨床期,則腎功能將進(jìn)行性下降,并最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。所以,早期診斷和治療即成為本病診療之關(guān)鍵。本病在發(fā)展過程中常會出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],是造成糖尿病患者死亡的主要原因之一[5]。嚴(yán)重威脅人們生命健康。目前,對早期DN,臨床治療主要包括早期診斷、理想的降血糖、降血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用、脂代謝異常的調(diào)節(jié)和低蛋白飲食等[6],但總體治療效果并不理想。筆者于2007年3月~2010年10月采用中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN 52例,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
11臨床資料
111納入標(biāo)準(zhǔn)①DM診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②DN采用Mogensen的DN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],均為早期DN(Ⅲ期)。③排除其他原因如原發(fā)性腎病綜合征、急性或慢性腎小球腎炎、高血壓病、心衰等導(dǎo)致的腎損害;排除酮癥、泌尿系感染及伴有糖尿病急性代謝紊亂。無嚴(yán)重心、肝、腦及造血系統(tǒng)疾病。④年齡18~75歲。⑤預(yù)計(jì)生存期3個月以上。⑥試驗(yàn)前1個月未服用影響療效觀察的藥物。⑦中醫(yī)辨證以氣虛瘀熱證為主。
112一般資料104例均為2007年3月~2010年10月本醫(yī)院門診或住院患者,隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組52例,男33例,女19例;年齡46~73歲,平均(625±68)歲;糖尿病病程8~21 a,平均(135±26)a;糖尿病腎病病程1~65 a,平均(33±15)a;平均24 h尿蛋白定量(22638±6215);合并高血壓病26例,高脂血癥47例,視網(wǎng)膜病變48例,周圍神經(jīng)炎24例。治療組52例,男29例,女23例;年齡42~71歲,平均(607±71)歲;糖尿病病程10~23 a,平均(148±34)a;糖尿病腎病病程18~75 a,平均(36±17)a;平均24 h尿蛋白定量(21965±5774);合并高血壓病29例,高脂血癥48例,視網(wǎng)膜病變45例,周圍神經(jīng)炎26例。2組性別、年齡、病程、合并癥等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005),具有可比性。
12治療方法對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法,包括糖尿病健康教育,運(yùn)動鍛煉、飲食控制、控制蛋白質(zhì)攝入,降糖藥或胰島素降糖治療以控制血糖,并予卡托普利片125 mg,口服,每日3次,4周為1個療程,連續(xù)治療2個療程。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣消解方,藥物組成:人參15g,黃芪30g,白芍15g,山茱萸15g,黃連5g,黃芩9g,黃柏9g,黃葵15g,地骨皮15 g,土茯苓20 g,制大黃15 g,丹參30 g,益母草20g,紅花9g,川芎9g,當(dāng)歸9g,甘草6g。水煎,每日1劑,早晚2次分服,4周為1個療程,連續(xù)服用2個療程。
13觀察指標(biāo)治療前、中(第4周末)、后各做1次空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、尿素氮、尿酸、C-反應(yīng)蛋白等檢查。以及血、尿、糞常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查。
14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 100統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用配對或組間t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用Radit分析(用簡明統(tǒng)計(jì)軟件Concise Statistics,CS1032進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)。
2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
21療效標(biāo)準(zhǔn)
211近期療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中糖尿病腎病的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效:24 h尿白蛋白定量恢復(fù)正?;蛳陆?0%以上或者血肌酐恢復(fù)正?;蛳陆?0%以上;有效:24 h尿白蛋白定量下降10%~29%或血肌酐下降10%~29%;無效:24 h尿白蛋白定量或者血肌酐無變化或上升或下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。
212中醫(yī)臨床證候療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)癥狀分級量化表[10]計(jì)分。顯著改善:治療后積分值較治療前下降>70%;部分改善:治療后積分值較治療前下降30% ~70%;無改善:治療后積分值無改變或較治療前下降<30%。
22治療結(jié)果
2212組近期療效比較。
2222組中醫(yī)臨床證候療效比較
2232組治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h BG)、糖化血紅蛋白(HbALC)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)變化比較。
2242組治療前后尿微量白蛋白(mALb)、24 h尿白蛋白定量(24 h pro)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等指標(biāo)變化比較。
2252組治療前后血脂變化比較。
2262組治療前后血尿酸(UA)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化比較。
2272組治療期間不良反應(yīng)比較治療期間,治療組發(fā)生1例皮疹;對照組發(fā)生5例皮疹,3例心悸,3例咳嗽,1例轉(zhuǎn)氨酶升高,2例低血壓性眩暈。治療組發(fā)生的不良反應(yīng)少于對照組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。
3討論
DN的發(fā)病原因和機(jī)制目前尚未完全明了,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,高血糖及與其相關(guān)的脂質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂、高滯狀態(tài)、炎性反應(yīng)等是本病的病理基礎(chǔ)。脂質(zhì)沉積于腎小球、全身血流動力學(xué)的改變,局部微血管病變、使腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低,并發(fā)生局部炎性反應(yīng),繼而發(fā)生以毛細(xì)血管基底膜增厚和系膜擴(kuò)增為特征的腎小球硬化。
CRP是一種炎性反應(yīng)標(biāo)記物,目前認(rèn)為,2型糖尿病存在著細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),血清CRP異常增高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進(jìn)糖化和終末產(chǎn)物修飾血管壁蛋白,引起血管壁增厚和彈性下降,進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,導(dǎo)致包括DN在內(nèi)的血管并發(fā)癥發(fā)生[11],所以,CRP水平反映著糖尿病腎病程度,炎癥對糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展起著重要作用[12]。
UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,黃嘌呤氧化酶作用于黃嘌呤,產(chǎn)生尿酸與氧自由基產(chǎn)物,在DN中,高尿酸隨著血糖的控制而下降,其水平在一定程度上可以體現(xiàn)體內(nèi)代謝紊亂的程度。
目前,對本病的治療主要是降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、改善代謝紊亂、抗炎、改善高凝狀態(tài)和微循環(huán),降低蛋白尿等敏感指標(biāo),以保護(hù)腎臟,防止疾病進(jìn)展。ACEI是目前治療糖尿病腎病的首選藥物,有增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性,降低血糖、血脂及腎小球?yàn)V過率,改善腎內(nèi)血流動力學(xué),抑制有害細(xì)胞因子產(chǎn)生,減少細(xì)胞外基質(zhì)形成及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解,減少尿蛋白排出等作用??ㄍ衅绽褪桥R床上常用的ACEI類藥物,除具有降壓作用外,還有上述保護(hù)腎臟的作用。但在治療DN上,此類藥物療效還受到一定的限制。
DN屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”等范疇。筆者認(rèn)為本病起于正氣虧虛,外邪乘虛而入;邪郁于內(nèi),壅塞三焦,氣機(jī)阻滯,氣滯于內(nèi)則血行不暢,日久瘀血內(nèi)生;邪郁日久則郁熱內(nèi)生。氣虛而瘀熱內(nèi)結(jié),久則發(fā)為本病。益氣消解方以人參、黃芪益氣固本;白芍、山茱萸養(yǎng)陰補(bǔ)腎;黃連、黃芩、黃柏清解三焦實(shí)熱;地骨皮清熱養(yǎng)陰,以防邪熱傷陰;黃葵、土茯苓清熱解毒;制大黃清瀉熱毒,使邪有出路;丹參、益母草、紅花、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀;合甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣固本、清熱化瘀之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,方中人參所含人參皂苷對DM大鼠腎臟病變有部分保護(hù)作用,其機(jī)制可能通過增高腎組織MMP一2表達(dá)、降低ColIV表達(dá)有關(guān)[13];黃芪能增強(qiáng)免疫功能,調(diào)節(jié)糖、蛋白、脂類三大類物質(zhì)代謝,可使腎血管擴(kuò)張,有利尿、降壓、增加腎血流量作用,對消除尿蛋白有一定療效[14];白芍總苷降低DM大鼠尿蛋白機(jī)制可能部分與增加腎小球nephrin表達(dá)有關(guān)[15];黃連素在調(diào)節(jié)血糖的同時,可能通過提高機(jī)體抗氧化能力等,發(fā)揮其對DM腎損傷大鼠的腎保護(hù)作用[16];黃葵有抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶(SOD)的活性及減輕免疫炎癥反應(yīng)的作用[17];當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花等能擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),對血管內(nèi)皮起到直接保護(hù)作用[18];丹參有降血脂、降低血黏度、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集和釋放、抗血栓形成和改善微循環(huán)的作用[19];大黃可抑制腎成纖維細(xì)胞增殖,延緩腎小球硬化,還可抑制尿素生成,增加尿素排泄量,改善機(jī)體的氮質(zhì)代謝,從而減輕尿毒癥的癥狀,緩解“殘余腎”的高代謝狀態(tài),延緩病程進(jìn)展[20]。
本臨床觀察表明,以益氣消解方為主的中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地治療早期DN,改善臨床癥狀和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo),減少治療中的不良反應(yīng)。
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