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    周錦老師辨治原發(fā)性及繼發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)

    2011-12-29 00:00:00毛俐嬋周錦
    云南中醫(yī)中藥雜志 2011年11期


      關(guān)鍵詞:膜性腎?。恢嗅t(yī)藥療法;周錦;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
      中圖分類(lèi)號(hào):R2565文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
      文章編號(hào):1007-2349(2011)11-0006-02
      周錦為第四批國(guó)家級(jí)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各類(lèi)腎病。余有幸隨師侍診,受益匪淺,茲將老師治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié),以饗同道。
      膜性腎?。∕N)是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,包括特發(fā)性和繼發(fā)性MN,病因未明者稱(chēng)特發(fā)性MN,其余為繼發(fā)性。常見(jiàn)的繼發(fā)性膜性腎病主要是乙肝相關(guān)性膜性腎病和狼瘡性腎炎V型。周老師常說(shuō),從中醫(yī)微觀辨證來(lái)講,免疫復(fù)合物在上皮下沉積、基底膜增厚歸于中醫(yī)“癥積”范疇,為“瘀血”與它邪糾結(jié)而成。特發(fā)性MN、乙肝相關(guān)性膜性腎病、狼瘡性腎炎V型這3種疾病均有癥積形成,但“瘀”之成因不同,所夾它邪不同,故治療當(dāng)同中有異。
      1特發(fā)性MN
      周老師認(rèn)為,“虛”、 “瘀”、“濕”為特發(fā)性MN三大病機(jī)。病位主要在脾、腎。特發(fā)性MN之癥積主要因“虛”所致,為“瘀”、“濕”夾雜為患?!疤摗敝饕钙⒛I氣虛,此為膜性腎病的基本病機(jī)。此病多發(fā)于中老年人,正氣漸衰,脾腎日虛。脾主升清,脾虛則精微失升而下陷,腎司封藏,腎虛則精微失藏而外泄,可導(dǎo)致蛋白尿。脾虛則水無(wú)所制而泛濫,腎虛則水失所主而妄行,終致水濕外淫肌膚、內(nèi)漬臟腑,從而出現(xiàn)面部、四肢水腫,胸、腹腔積液;氣虛無(wú)以行水、活血,因“虛”生“濕”、因“虛”生“瘀”,此“濕”“瘀”夾雜,結(jié)為癥積,停留于腎,此為膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。
      2乙肝相關(guān)性膜性腎病
      “虛”“郁”“瘀”“濕熱”為乙肝相關(guān)性MN的主要病機(jī),病位主要在肝、脾、腎。本病致病內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱之邪稽留,致肝氣郁結(jié),肝失疏泄,脾腎升降失常,脾不升清而精微下注,腎不固攝而精微外泄,故見(jiàn)尿中蛋白漏出。肝氣郁結(jié),加之濕熱煎熬,腎絡(luò)瘀血,與濕熱互結(jié),結(jié)為癥積。由此可見(jiàn),此癥積形成為“氣郁” “血瘀”、“濕熱”三者夾雜為患。本病邪實(shí)與正虛并存。與特發(fā)性MN不同是,本病由濕熱之邪誘發(fā),發(fā)病與肝密切相關(guān)。
      3狼瘡性腎炎V型
      周老師認(rèn)為,“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機(jī)。狼瘡性腎炎因熱毒外襲所致,正氣虧虛,熱毒外襲,可從肌表內(nèi)陷深入,始在衛(wèi)分,旋即進(jìn)入氣分,繼而內(nèi)竄入營(yíng),甚則深入血分,出現(xiàn)全身多臟腑包括腎臟受損。與前兩者不同的是,此“虛”不僅表現(xiàn)為氣虛,更表現(xiàn)為陰傷,熱毒稽留,煎熬陰液,故陰傷更甚。陰虛火旺,熱毒熾盛,一為虛火,一為實(shí)熱,二者同氣相求,肆虐不已,戕害臟腑,熱毒熾盛損傷血脈致血溢脈外而為瘀血,熱毒與瘀血夾雜,結(jié)為癥積?!把焕麆t為水”,瘀血內(nèi)停,亦可發(fā)為水腫;此外,本病由于邪毒熾盛、臟腑受損、水液代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)障礙,氣化失司,致水濕內(nèi)停,也可表現(xiàn)為水腫;臟腑虛損,精微外泄,可見(jiàn)蛋白尿等。故“虛”“瘀”“熱毒”為本病主要病機(jī),而癥積為“瘀”“熱毒”夾雜為患。
      因此,周老師認(rèn)為,不論特發(fā)性還是繼發(fā)性膜性腎病,其基本病機(jī)為氣虛血瘀,癥積形成,均可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。特發(fā)性膜性腎病為“瘀”、“濕”夾雜,因氣虛所致明顯,故治療當(dāng)一方面大劑量補(bǔ)氣,一方面利濕活血消癥積,用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁,基本方:黃芪50 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,黨參10 g,漢防己12 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,金櫻子10 g,芡實(shí)10 g,赤芍10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,豬苓10 g,佛手9 g,澤蘭15 g,葫蘆殼15 g,赤小豆15 g。方中黃芪、黨參補(bǔ)益脾腎之氣,重用黃芪,此乃王氏獨(dú)創(chuàng),加強(qiáng)補(bǔ)腎之功。赤芍、澤蘭、葫蘆殼、赤小豆活血消癥,氣血同治。配以金櫻子、芡實(shí)固腎斂精,既補(bǔ)益又固攝。漢防己、豬苓、澤蘭利水消腫。佛手使補(bǔ)中有行,補(bǔ)而不滯。全方補(bǔ)中有行,標(biāo)本兼顧,氣血同治。乙肝相關(guān)性膜性腎病在氣虛血瘀基礎(chǔ)上兼見(jiàn)肝氣郁結(jié)、濕熱稽留,治療中還當(dāng)注重清熱利濕調(diào)肝,可隨證加用茵陳、虎杖、郁金、陳皮、枳殼等,若乙肝病毒明顯復(fù)制,可加用抗病毒西藥提高療效。狼瘡性腎炎V型者則在氣虛血瘀基礎(chǔ)上兼有熱毒及陰傷。治療時(shí)可在前方基礎(chǔ)上酌加生地、太子參、麥冬、丹皮、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英等,若有狼瘡活動(dòng)者,加用激素及免疫抑制劑。
      4典型病案
      41特發(fā)性膜性腎病案林某,男,54歲,于2009年8月初診。浮腫1周。初發(fā)1周,以面部及足跗為甚,按之沒(méi)指,尿少身重,尿蛋白(+~++++),24 h尿蛋白88 g,血漿白蛋白22 g/L,腎穿提示:膜性腎病I~I(xiàn)I期。血壓110/70 mmHg,脈沉細(xì),苔薄,舌淡暗。中醫(yī)辨證:風(fēng)水,表虛外受風(fēng)邪,濕瘀內(nèi)停,結(jié)為癥積。擬祛風(fēng)固表利濕,活血消癥。處方:黃芪50 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,黨參10 g,漢防己12 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,金櫻子10 g,芡實(shí)10 g,生白芍10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,豬苓10 g,佛手9 g,澤蘭15 g,葫蘆殼15 g,赤小豆15 g。每日1劑,水煎2次,上下午分服。囑休息為主,適當(dāng)活動(dòng),避風(fēng)寒。1月后復(fù)診,浮腫漸退,尿量增多,復(fù)查尿蛋白(+++),尿比重1025;脈細(xì)帶數(shù),苔薄,舌質(zhì)暗。中藥原方基礎(chǔ)上,去利水濕之品如葫蘆殼、赤小豆,加落得打30 g,莪術(shù)10 g加強(qiáng)活血消癥,黃芪加至60 g。之后前方加減,4個(gè)月后浮腫退,尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰,舌質(zhì)仍略暗,諸癥安和,慢性病應(yīng)守方不更,前方續(xù)進(jìn)至今,病未再發(fā)。
      42乙肝相關(guān)性膜性腎病案何某,男,65歲,于2008年5月19日初診。反復(fù)浮腫半年。半年前足跗浮腫,多方求診,服中藥近百劑不效?,F(xiàn)本院求診,癥見(jiàn)雙跗浮腫,按之凹陷不起,渴欲飲水,小便不利,腰酸乏力。舌質(zhì)偏暗,苔略黃膩,舌下絡(luò)脈瘀曲,脈細(xì)滑。尿常規(guī)示蛋白(+++)。24 h尿蛋白802 g,血漿白蛋白25 g/L,乙肝表面抗原(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。HBV-DNA<1000。肝功能正常。ANA(-)。腎穿刺結(jié)合臨床,診斷為乙肝相關(guān)性腎炎(膜性腎病)。中醫(yī)辨證、水腫,氣虛血瘀、濕熱稽留,癥積形成。治以補(bǔ)氣活血消癥,清熱利濕。處方:黃芪30 g,黨參15 g,金櫻子12 g,覆盆子12 g,芡實(shí)12 g,落得打12 g,莪術(shù)15 g,海藻10 g,生地10 g,川芎9 g,漢防己12 g,茯苓30 g,赤芍12 g,白芍12 g,佛手9 g,茵陳15 g,郁金10 g,豬苓30 g,澤瀉15 g,澤蘭15 g。服藥1月余,浮腫消退,精神好轉(zhuǎn),尿蛋白減至(++)。前方去豬苓、澤瀉、澤蘭。5個(gè)月后,浮腫盡退,尿蛋白(—),偶有(±)。諸證安和,前方續(xù)服。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。
      43狼瘡性腎炎V型-繼發(fā)性膜性腎病案程某,女,27歲,于2004年1月19日初診。關(guān)節(jié)痛,面頰皮膚紅斑反復(fù)發(fā)作8 a。病延8 a,周身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,雙肘、膝為主,繼后面頰紅斑,狀若蝴蝶,尿中泡沫明顯增多,經(jīng)多方檢測(cè)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病變已累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎及血液。曾服強(qiáng)的松2個(gè)半月(45 mg/d×2月后逐步減量),雷公藤多甙片口服,皮損及關(guān)節(jié)疼痛略減,尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰2 a,1 a前尿蛋白(+++~++++),強(qiáng)的松加量至50 mg/d,霉酚酸酯6片/d,尿常規(guī)無(wú)改善。腎穿提示:狼瘡性腎炎V型伴球性硬化。血壓120/70mmHg,脈細(xì)弦,苔黃膩,舌暗。中醫(yī)辨證:氣陰兩虛夾瘀,熱毒稽留,癥積形成,治以益氣陰、調(diào)氣血、清熱毒、消癥積。處方:黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,川芎30 g,太子參15 g,生地10 g,丹皮10 g,虎杖30 g,青蒿30 g,女貞子10 g,旱蓮草30 g,金櫻子10 g,芡實(shí)10 g,落得打30 g,莪術(shù)10 g,生白芍10 g,茯苓10 g,佛手9 g。每日1劑,水煎2次,上下午分服。囑避日光,忌食芹菜、無(wú)花果、蘑菇、無(wú)鱗魚(yú)及干咸海產(chǎn)品等。西藥:強(qiáng)的松片、霉酚酸酯繼續(xù)服用。服前方2個(gè)月后,關(guān)節(jié)痛及皮損均有好轉(zhuǎn),面如滿月,怕熱汗多,復(fù)查尿蛋白陰性,紅細(xì)胞1~2/HP,尿比重1025;脈細(xì)弦?guī)?shù),苔薄,舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅。中藥原方基礎(chǔ)上,加強(qiáng)滋腎育陰清熱解毒,太子參加至30 g,加蛇舌草30 g。以后均用前方加減,2年余激素及霉酚酸酯先后停用,諸癥安和,尿常規(guī)無(wú)異常。間斷門(mén)診,病未再發(fā)。
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