彭萬年教授臨證運(yùn)用仲景經(jīng)方思路淺析

　　關(guān)鍵詞：經(jīng)方；臨證思路；彭萬年
　　中圖分類號(hào)：R22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）11-0004-02
　　仲景《傷寒雜病論》中所載方藥因配伍精當(dāng)，療效卓著，被后世譽(yù)為“經(jīng)方”。然“經(jīng)方之難精，由來尚矣”，尤其隨著近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起，不少醫(yī)師更對(duì)經(jīng)方臨床運(yùn)用望而生畏。彭萬年教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，在醫(yī)療、教學(xué)與科研一線工作近40載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)造詣精深，尤擅用經(jīng)方治療疑難疾病且療效卓著。筆者有幸侍診，受益良多，現(xiàn)將彭萬年教授臨證運(yùn)用仲景經(jīng)方思路總結(jié)介紹如下。
　　1整體觀念識(shí)病診治
　　仲景創(chuàng)立了中醫(yī)學(xué)六經(jīng)辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系，成為了中醫(yī)臨床治病獨(dú)具特色的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，同時(shí)，在《傷寒論》中也有很多辨病識(shí)證診療用藥思路^[1]，比如《傷寒論》的篇名“辨……病脈證并治”命名就是辨病辨證綜合診療的體現(xiàn)，可以看出，在辨別疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行疾病診治也是中醫(yī)學(xué)臨床的重要內(nèi)容，仲景對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，都是將疾病統(tǒng)一在一個(gè)包含了對(duì)疾病病因、病位、病勢(shì)、正邪力量等的綜合判斷的模式之下，是一種對(duì)疾病整體的、動(dòng)態(tài)的綜合判斷模式^[2]，彭萬年教授在繁忙的診療中也常教導(dǎo)學(xué)生，中醫(yī)臨床診病辨證固然重要，更要重視辨病，辨病和辨證的靈活結(jié)合是中醫(yī)臨床的重要思路。辨證論治重視疾病的證候特點(diǎn)，或者從病因出發(fā)，或者對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，或者是對(duì)疾病發(fā)展階段特點(diǎn)的特殊認(rèn)識(shí)；辨病則更要重視對(duì)疾病的整體全部演變過程的把握。辨證論治中證候相同可以一方治多病，異病同治，這是中醫(yī)學(xué)一大特色；辨別疾病，認(rèn)清楚疾病，同病異治，一病用多方，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)就是進(jìn)行疾病的辨證分型論治，這也是基于對(duì)疾病本質(zhì)的更深刻更全面認(rèn)識(shí)，也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的疾病診療整體觀念思路。比如仲景治療消渴“渴欲飲水，口干舌燥者”肺胃熱勝，津氣兩傷用白虎加人參湯；如“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”為腎氣虧虛所致，則用腎氣丸。彭萬年教授根據(jù)自身臨證經(jīng)驗(yàn)，在《傷寒論》的基礎(chǔ)上，總結(jié)出仲景治消渴病十大法，并且指出治消渴不能唯重養(yǎng)陰潤(rùn)燥，必要時(shí)需使用祛濕清熱法^[3]。
　　2個(gè)體化診療辨證選方
　　辨證論治源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)《傷寒雜病論》確立，成為中醫(yī)臨床診療疾病的主要方法。方證辨證論治的個(gè)體化治療是經(jīng)方臨床運(yùn)用的特點(diǎn)特色。仲景治病特別強(qiáng)調(diào)辨證施治，如“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》）；“審脈陰陽(yáng)，虛實(shí)緊弦；行其針?biāo)?，治危得安；其雖同病，脈各異源”（《金匱要略》）。仲景的經(jīng)方方證運(yùn)用思維就是“有是證，用是藥”，務(wù)必要“湯證相應(yīng)”。彭萬年教授在經(jīng)方運(yùn)用中教導(dǎo)學(xué)生，辨證論治包括辨證和論治兩個(gè)過程，即根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，分辨出證候，并擬定治療方法，確定治療法則和方向，但是經(jīng)方在臨床運(yùn)用中，不僅是要辨證，更重要的是要精通于辨別經(jīng)方方證特點(diǎn)特色。每一個(gè)經(jīng)方都有一個(gè)相對(duì)固定的適應(yīng)范圍，經(jīng)方與適應(yīng)范圍的結(jié)合則稱之為方證，如麻黃湯證、桂枝湯證等。經(jīng)方方證是以經(jīng)方為主確定的證候治療系統(tǒng)，不同于一般意義的辨證施治以確定疾病的屬性、病因作為治療法則為目的，臨床經(jīng)方的方證治療思路更簡(jiǎn)潔明確，目標(biāo)更直接，是一種臨床更為便捷的辨證論治方法，只要熟悉了仲景的經(jīng)方方證思維方法，掌握經(jīng)方運(yùn)用辨證要點(diǎn)，臨證就能效如桴鼓。比如經(jīng)方真武湯，方證主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛導(dǎo)致脾陽(yáng)虛，水濕不運(yùn)內(nèi)聚，其中腎陽(yáng)虛是本，脾陽(yáng)虛水濕內(nèi)停是標(biāo)，方證相符，臨床既可以治療糖尿病腎病，也可以運(yùn)用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥^[4]等不同疾病。
　　3特征性主癥用藥
　　辨證論治是經(jīng)方臨證運(yùn)用的重要思路和方法，但由于經(jīng)方不同于時(shí)方的獨(dú)具特色，在臨證運(yùn)用中還具有另外特點(diǎn)，仲景在用柴胡湯證時(shí)也曾明示，“傷寒、中風(fēng)、有柴胡癥，但見一證便是，不必悉具”（《傷寒論》），就是明示后人不必死搬硬套待證候齊全，抓住主癥即可使用。彭萬年教授臨證運(yùn)用經(jīng)方也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，經(jīng)方不僅要辨證論治，也要注意抓住主癥，“證”與“癥”均為中醫(yī)經(jīng)方臨床施治要素，證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段出現(xiàn)的多種癥狀的病理概括，但在臨證中的“主癥”則較“證”更為簡(jiǎn)明和直觀，臨證也更容易抓住主癥。主癥大多是疾病的主要癥狀，也大多是患者的主訴，與疾病病機(jī)密切相關(guān)，往往多是證候本質(zhì)的反應(yīng)，在所有癥狀中，全身的或特別嚴(yán)重的或患者最感痛苦的癥狀就是主癥，經(jīng)方臨證時(shí)只要抓住主癥，就可以果斷遣方用藥，多可以藥到病除。從經(jīng)方角度看，每一個(gè)湯證也都有一個(gè)相對(duì)固定的癥候群，從性質(zhì)上分，其中有“主癥”，也有“次癥”、“或然癥”等。臨床上也并不是經(jīng)方方證所對(duì)應(yīng)的所有“癥”都同時(shí)出現(xiàn)。在仲景經(jīng)方的論述中，不但證候確切，主癥大多也是明確清楚，如太陽(yáng)病證候是惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而脈浮，其中惡寒就是太陽(yáng)病的主癥；再比如寒熱往來則是少陽(yáng)病主癥。經(jīng)方臨證善于掌握主癥，果斷遣方用藥，?？墒盏街敝邪械闹?。
　　4靈活機(jī)動(dòng)對(duì)癥化裁
　　經(jīng)方臨證嚴(yán)謹(jǐn)古已有之，經(jīng)方臨證主癥雖說“必見”固然重要，但是對(duì)某些湯證中或出現(xiàn)或不出現(xiàn)的證候，仲景也詳細(xì)列出“或然癥”，或用“隨癥治之”的方法靈活增減藥物，這樣就更增加了臨床治療的靈活性、針對(duì)性和準(zhǔn)確性。如針對(duì)真武湯，若咳者加五味子、細(xì)辛、干姜；若小便利者去芍藥，加干姜……。針對(duì)小柴胡湯證，若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實(shí)；若渴，去半夏，加瓜蔞根；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥……。針對(duì)仲景經(jīng)方中的“或見癥”，以及有不少醫(yī)生在經(jīng)方使用時(shí)原方原量，正如有些醫(yī)家所云“非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應(yīng)”^[5]，不敢變更增減一味，不敢越雷池一步，彭萬年教授認(rèn)為經(jīng)方臨證應(yīng)靈活機(jī)動(dòng)對(duì)癥化裁，“或見癥”一般而言可以視為仲景經(jīng)方的加減用藥、對(duì)癥用藥，符合仲景“隨癥治之”之意，主癥反映疾病的主要病機(jī)，“或見癥”反映疾病的具體夾雜變化，兩者相輔相成，主次分明，全面考慮，才能知方善用，而且在實(shí)際臨床中，針對(duì)具體的患者應(yīng)更加靈活應(yīng)對(duì)，仲景“或見癥”也可能就是“主癥”，或者在疾病演變中逐漸變?yōu)椤爸靼Y”，同時(shí)仲景經(jīng)方應(yīng)用一直在有條件的發(fā)展變化著，知常達(dá)變，才能領(lǐng)會(huì)經(jīng)方運(yùn)用實(shí)質(zhì)。
　　彭萬年教授非常重視中醫(yī)臨床經(jīng)典的學(xué)習(xí)和繼承，在經(jīng)方臨證中高屋建瓴從疾病整體入手體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的思路，注重辨證論治善用經(jīng)方方證診療疑難疾病，抓住主癥體現(xiàn)中醫(yī)臨證精髓，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減用藥，既遵守仲景原意但師古而不泥古，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣。
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