李安源教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的學(xué)術(shù)思想

　　關(guān)鍵詞：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥；李安源；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；學(xué)術(shù)繼承
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R748 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007-2349（2011）08-0011-03
　　李安源教授為全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床近40載，擅長(zhǎng)治療兒科疑難雜癥，尤其治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥頗有效驗(yàn)?，F(xiàn)將其治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。
　　1 學(xué)術(shù)思想
　　多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神疾病，起病于兒童時(shí)期，以多種不自主的、快速的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和不自主發(fā)聲及猥褻言語(yǔ)為主要表現(xiàn)，常伴強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙。中醫(yī)無(wú)此病名，但有相同癥狀的文獻(xiàn)記載，如《素問(wèn)?至真要大論》曰：“風(fēng)盛則動(dòng)”，《張氏醫(yī)通》云：“瘛者，筋脈拘急也；疭者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”，《溫病條辨?痙病瘛疭總論》曰：“痙者，強(qiáng)直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動(dòng)引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也”等。李教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥屬中醫(yī)“肝風(fēng)”、“瘛疭”、“慢驚風(fēng)”等范疇，病位主要在心、肝，涉及腎、脾等臟，治宜從“虛、風(fēng)、痰、火”辨證施治。
　　1.1 病位主要在心、肝，涉及腎、脾等臟，以心肝虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主
　　1.1.1 心肝虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng) 李教授認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，陽(yáng)常有余，陰常不足。感受外邪、飲食不節(jié)、衣被過(guò)暖等均可生熱化燥，傷及臟腑之陰，陰不制陽(yáng)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，諸證俱現(xiàn)。究其本源，實(shí)為陰虛陽(yáng)亢，尤以心肝陰虛為多見(jiàn)；心主血脈而藏神，為精神之所舍?！鹅`樞?本神》曰：“所以任物者謂之心”。人的一切精神活動(dòng)皆歸于心。稟賦不足，精神怯弱，因外感熱病或病后汗下太過(guò)均可累及于心。另外，心屬火為陽(yáng)臟，以動(dòng)為患，小兒生機(jī)旺盛，陽(yáng)常有余，心火易亢，臨床易出現(xiàn)心陰不足、心火有余、心神不守的病理改變。心虛不能任物，故雖常有所憶，但憶不能存，是以恍惚錯(cuò)謬，忽忽喜忘；血不營(yíng)心，心失所養(yǎng)，則神不安舍，睡眠不寧而多夢(mèng)，甚或出現(xiàn)夜驚；心陰不斂，則神思渙散，語(yǔ)多易動(dòng)，同時(shí)虛煩少寐、咽干口渴、五心煩熱、自汗盜汗。小兒心智未足，自我調(diào)節(jié)能力差，容易出現(xiàn)煩躁易怒、肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，主筋藏魂，其志怒，其氣急，為人體罷極之本?！案纬Ｓ杏啵I常虛，肝陽(yáng)易亢”，正常情況下，肝腎之陰陽(yáng)相互制約，處于動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，即《素問(wèn)?生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。腎陰常虛，無(wú)以制約肝陽(yáng)，肝腎之陰陽(yáng)失衡，而致陰虛陽(yáng)亢，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則可見(jiàn)性情執(zhí)拗、沖動(dòng)任性、穢語(yǔ)失聰、煩躁不安等肝氣有余之象。肝主筋，開(kāi)竅于目，肝風(fēng)亢動(dòng)，則出現(xiàn)眨眼努嘴、搖頭、扭頸等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨、入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見(jiàn)喉中出聲；肝藏血，血舍魂，陰血不足，筋脈失養(yǎng)，則四肢抽搐；肝血不足則魂不守舍，而出現(xiàn)夢(mèng)囈、夢(mèng)游等兼癥。正如《素問(wèn)?至真要大論》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。
　　1.1.2 痰濁阻竅、痰火擾心 脾為后天之本，小兒臟腑嬌嫩，有“脾常虛”的生理特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，“怪病多責(zé)之于痰”、“百病皆由痰作祟”。脾虛則易聚濕生痰，痰與風(fēng)邪相攜，易阻滯臟腑孔竅之經(jīng)絡(luò)，若風(fēng)痰鼓動(dòng)，上犯清竅，則擠眉弄眼；橫竄經(jīng)絡(luò)，則發(fā)生頭頸、四肢肌肉抽搐；痰阻氣道則胸悶痰鳴；上壅咽喉則咽癢不適、怪聲連連，或語(yǔ)聲不斷；流竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動(dòng)。李教授認(rèn)為，脾虛痰濁阻滯心竅也是多發(fā)性抽動(dòng)癥的重要病機(jī)。心在五臟中五行屬火，主神明?！度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣?五臟證治總論》曰：“心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也”，小兒為“純陽(yáng)之體”，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣柔弱，感邪后易化火傷陰，引動(dòng)肝風(fēng)，如劉完素《宣明論方》中說(shuō)：“小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也”，故小兒有“心常有余”之說(shuō)，《素問(wèn)?靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！保鹅`樞?本神》又云：“故生之來(lái)謂之精；兩精相搏謂之神；隨神往來(lái)者謂之魂；并精而出入者謂之魄；所以任物者謂之心；心有所憶謂之意；意之所存謂之志；因志而存變謂之思；因思而遠(yuǎn)慕謂之慮；因慮而處物謂之智”，詳細(xì)論述了人體的情志活動(dòng)與心的關(guān)系，故李教授認(rèn)為，當(dāng)痰火擾動(dòng)心神，心神不寧，神明失志，便可見(jiàn)患兒出現(xiàn)猥褻言語(yǔ)、強(qiáng)迫、注意力不集中、多動(dòng)等行為和情緒障礙。
　　1.2 治從“虛、風(fēng)、痰、火”辨證施治
　　1.2.1 心肝虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 治以養(yǎng)心柔肝，熄風(fēng)止痙。以《醫(yī)宗金鑒》之鉤藤飲（人參、全蝎、羚羊角、天麻、甘草、鉤藤）為基礎(chǔ)，創(chuàng)制了寧動(dòng)顆粒。方以黨參易原方中人參以防溫補(bǔ)太過(guò)，加用麥冬、白芍、生龍骨、生牡蠣、地龍等。寧動(dòng)顆粒方中以天麻熄風(fēng)鎮(zhèn)驚為君，臣以黨參、麥冬養(yǎng)心氣、益心陰、安心神，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；佐以龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，地龍解痙利咽，化痰通瘀，與天麻、白芍、龍骨、牡蠣合用加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之功；使以甘草以助麥冬、白芍養(yǎng)心之功，與白芍同行可緩解肌肉、筋脈攣急，并能調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)心柔肝、熄風(fēng)止痙、扶正祛邪之功。
　　1.2.2 痰濁阻竅、痰火擾心證 痰濁阻竅為主者，治以健脾祛濕，化痰熄風(fēng)。常在《醫(yī)學(xué)心悟》半夏白術(shù)天麻湯（半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、蔓荊子、生姜、大棗、甘草）基礎(chǔ)上化裁。
　　痰火擾心為主者，治以清心化痰，熄風(fēng)止痙，以《三因極一病證方論》之溫膽湯（半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草）為基礎(chǔ)隨癥加減。臨證常加石菖蒲、郁金、膽南星豁痰通竅，加鉤藤、全蝎、蜈蚣祛風(fēng)止痙，肢體抽動(dòng)加桑枝、木瓜、伸筋草以舒筋通絡(luò)；情緒不穩(wěn)者加柴胡、白芍以疏肝解郁；心神不寧者加炙遠(yuǎn)志、五味子等養(yǎng)心安神；咽部發(fā)聲不適者常加蟬蛻、僵蠶、射干疏風(fēng)利咽；眨眼頻繁者加菊花、木賊清熱疏風(fēng)。
　　1.3 重視情志調(diào)攝，注意飲食起居，病愈防復(fù) 由于多發(fā)性抽動(dòng)癥，強(qiáng)迫、注意力不集中、多動(dòng)等行為和情緒障礙，加之家長(zhǎng)不適當(dāng)?shù)母深A(yù)，患兒常有輕度自卑或焦慮等表現(xiàn)。故李老師在藥物治療的同時(shí)，非常注意對(duì)患兒的心理治療和情志的疏導(dǎo)，解決兒童的情緒問(wèn)題與其它伴隨癥狀。要求家長(zhǎng)和老師對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，避免指責(zé)或強(qiáng)行制止抽動(dòng)的發(fā)生，合理安排孩子的生活和學(xué)習(xí)，幫助其由于疾病帶來(lái)的學(xué)習(xí)和生活上的不便，增強(qiáng)兒童的自信心。
　　李老師亦重視飲食起居的重要性。認(rèn)為感染尤其是上呼吸道感染，常常誘發(fā)或使抽動(dòng)癥狀加重，要求家長(zhǎng)注意患兒冬春季節(jié)避寒保暖，預(yù)防感冒，避免過(guò)度勞累和看過(guò)于刺激性的電影或電視??；飲食上注意均衡營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食，忌食辛辣或肥甘厚膩的食物，少食或少飲添加色素的零食或飲料?？茖W(xué)合理安排孩子的飲食起居，對(duì)提高療效起著非常重要的作用。多發(fā)性抽動(dòng)癥易于反復(fù)，在臨床癥狀消失后，應(yīng)繼續(xù)服藥3~6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。
　　2 典型病例
　　例1：患兒張某，男，9歲，于2009年6月10日初診。主訴：眨眼、清嗓、伴四肢抽動(dòng)2年余。曾用氟哌啶醇、安坦等治療未見(jiàn)明顯緩解，慕名求治。癥見(jiàn)：頻繁眨眼、清嗓，四肢不自主抽動(dòng)，心煩易怒，食欲減退，夜間汗多，睡眠欠安，穢語(yǔ)連篇，學(xué)習(xí)成績(jī)極差。查：舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常，腦電圖、顱腦CT均正常。診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥。證屬心肝虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以養(yǎng)心柔肝、熄風(fēng)止痙。擬方寧動(dòng)顆粒：天麻10 g，鉤藤10 g，太子參10 g，麥冬10 g，白芍15 g，菊花10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，益智仁10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚2次服，連服14 d。復(fù)診：眨眼消失、清嗓及四肢抽動(dòng)的頻率與幅度明顯減輕，盜汗改善，納食倍增。方既效，當(dāng)守原意，上方繼服14 劑，癥狀基本消失。仍用上方化裁，制成顆粒繼服3個(gè)月鞏固療效，隨診1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
　　例2：孫某，男，8歲，于2010年4月27日初診。1年前，出現(xiàn)皺眉，眨眼，搖頭，扭頸，注意力不集中，家長(zhǎng)起初認(rèn)為，孩子是壞毛病，常加訓(xùn)斥，癥狀反而加重，患兒體型偏胖，納差，眠可，大便溏，舌體胖大有齒痕、苔白厚膩，脈弦。診斷：多發(fā)性抽動(dòng)癥，證屬脾虛失運(yùn)、痰濁阻竅型。治以健脾化濕、祛痰熄風(fēng)。溫膽湯加減：法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，白術(shù)6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，醋柴胡6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，煅龍骨、煅牡蠣各10 g，甘草3 g。10劑后復(fù)診，上述癥狀減輕，上方去醋柴胡，加僵蠶6 g，伸筋草6 g，木瓜10 g，35劑，制水丸劑，每次服用15 g，每日3 次，飯后服用，服用3個(gè)月而愈。隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
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