放射治療在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用

劉楠 王小虎

基金項(xiàng)目：甘肅省重離子等射線治療腫瘤研究科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資金資助（編號：098TTCA009）

作者單位：730000 甘肅中醫(yī)學(xué)院（劉楠）；甘肅省腫瘤醫(yī)院（王小虎）

通訊作者：王小虎

【摘要】 原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國常見的惡性腫瘤之一。目前對于PHC及其并發(fā)癥的治療手段有手術(shù)治療、介入治療、放療、化療、生物治療、基因治療及中醫(yī)藥等。其中最有效且有根治可能的治療方法仍為手術(shù)切除。但隨著對PHC生物學(xué)特性的不斷認(rèn)識和放射設(shè)備及技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，放射治療在PHC治療中的作用已日益受到重視。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌； 放射治療； 綜述

Application of radiation therapy in treating primary hepatic carcinoma LIU Nan，WANG Xiao-hu.Gansu College of TCM, Lanzhou 730000, China

【Abstract】 Primary hepatic carcinoma is one kind of the common m alignant tumors in China.At present the treatments for PHC and its complications are surgery,interventional therapy,radiotherapy,and chemotherapy,biological therapy and gene therapy and Chinese medicine,etc.The most effective and radical possible treatment method is still surgery.But with the biological characteristics of PHC constantly understanding and radiation equipment and technology continuous development,radiation therapy for the treatment of the PHC has been paid more and more attention.

【Key words】 Primary hepatic carcinoma； Complication; Radiation therapy

原發(fā)性肝癌被認(rèn)為是當(dāng)今世界上最主要的惡性腫瘤之一^［1］，是全球腫瘤死亡率第三的惡性腫瘤^［2］。肝癌惡性程度高，易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，總體療效差。隨著人們對肝臟及肝癌認(rèn)識的逐漸深入，放射治療作為原發(fā)性肝癌的一種新興治療手段在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本文就放射性治療在原發(fā)性肝癌中的理論研究和臨床應(yīng)用做一綜述。

1 PHC放射治療的理論研究

1.1 肝臟的放療敏感性 上個世紀(jì)60～70年代以前，肝臟被列為放射抵抗器官。Ingold報(bào)道了40例肝臟放射的臨床研究結(jié)果后，改變了以往的看法。同時從放射生物學(xué)角度看，低分化鱗癌有著與PHC極其相似的放射敏感性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到Zeng等^［3］的驗(yàn)證。

1.2 肝臟的放療耐受性 現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)是肝臟是放射敏感器官，屬于后期反應(yīng)組織即晚反應(yīng)組織，其放射損傷出現(xiàn)于放射開始后的數(shù)月。也就是因?yàn)檫@些特性，在肝癌的放射治療中，主要的并發(fā)癥是放射性肝?。╮adiation-induced liver disease,RILD）。有報(bào)道顯示，放射性肝病是一種高致死率的輻射誘導(dǎo)并發(fā)癥，其致死率高達(dá)76%^［4］。

1.3 影響肝癌放射治療的因素 影響放療療效和并發(fā)癥的三大要素是治療體積認(rèn)定、劑量和靶區(qū)劑量均勻程度。提示精確定位靶區(qū)和定位的正確性及重復(fù)性是原發(fā)性肝癌放射治療取得療效的重點(diǎn)。研究表明，平均放療劑量為66 Gy，腫瘤反應(yīng)率為91%，肝臟毒性反應(yīng)發(fā)生率為15%^［5］。由此可見，增加放療劑量，腫瘤反應(yīng)率也相應(yīng)增加，同時也增加了肝臟和其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但不超過耐受范圍。所以，原發(fā)性肝癌放療劑量的確定對于療效和并發(fā)癥的影響尤為明顯。

2 放射治療技術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 原發(fā)性肝癌的常規(guī)放療 肝癌的放射治療已經(jīng)有50年歷史。全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、手術(shù)定位局部放射、局部超分割放射都是作為原發(fā)性肝癌的常規(guī)照射方法。全肝照射在PHC放射治療的早期階段一直作為主導(dǎo)治療，但放射性肝炎及其他放療方式帶來的并發(fā)癥的發(fā)生率較高，再加上操作復(fù)雜、出錯率高、患者身體狀態(tài)等因素，很難達(dá)到控制腫瘤的目的。

2.2 三維適形放射治療 三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是立體定向技術(shù)與適形照射的結(jié)合，通過共面或非共面高能射線束入射形狀的調(diào)整，形成與靶區(qū)三維空間形狀相符合的劑量分布，其特點(diǎn)為精確定位可使靶區(qū)獲得高適形度的劑量分布，不僅可以提高靶區(qū)劑量，而且也能大大減少正常組織的照射劑量和不良反應(yīng)發(fā)生，可以說3D-CRT是腫瘤放療技術(shù)的重大進(jìn)步。Kim等 ^［6］應(yīng)用3D-CRT對70例不能手術(shù)切除、實(shí)施肝動脈化療栓塞效果不佳或不能實(shí)施的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行治療，其結(jié)果表明，原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者有效率為54.3%；合并門脈癌栓患者有效率為39%。利用3D-CRT放療對患有PHC且不能手術(shù)切除的患者，在臨床應(yīng)用中體現(xiàn)其良好的臨床療效。Park等^［7］報(bào)道了59例接受3D-CRT治療的原發(fā)性肝癌患者 （每次3 Gy左右，總量30～55 Gy），中位生存期10個月，3年生存率14.5%。提示3D-CRT對原發(fā)性肝癌有良好的治療效果，不良反應(yīng)少，是有效、無創(chuàng)的治療手段。Kim等^［8］證實(shí)，在接受3D-CRT治療的PHC患者中，年齡和放射劑量以及胃十二指腸照射容積是決定胃腸毒性大小的重要因素，3D-CRT的高精度、高重復(fù)性優(yōu)勢可不同程度減少放療帶來的胃腸放射性損傷。但是由于3D-CRT采用多野照射，低劑量區(qū)會增多，有可能降低正常肝臟細(xì)胞的代償性再生能力，可能會加速肝硬化的發(fā)展和嚴(yán)重程度，肝硬化較重者，應(yīng)慎重選用。并且有報(bào)道顯示，不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者伴有或不伴有門靜脈癌栓接受3D-CRT治療，其一年生存率為50%～95%，五年生存率為9%～25%^［9～11］。通過文獻(xiàn)報(bào)道和臨床試驗(yàn)研究觀察，提示放射治療對于PHC并發(fā)門靜脈癌栓有較好的療效，為患者爭取生存期、緩解癥狀起到了積極的作用。

2.3 立體定向放射治療 立體定向放射治療為3D-CRT的特殊類型，實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，立體定向放射治療對于治療肝臟腫瘤是一種安全有效的方法。Choi等^［12］調(diào)查了20例確診為PHC并且接受了立體定向放射治療的患者，隨訪發(fā)現(xiàn)平均中位生存期為23個月。結(jié)果顯示，立體定向放射治療對于PHC是一種相對安全有效的方法，總有效率為80%，1、 2年生存率分別為70.0%和43.1%，無瘤生存率分別為65.0%和32.5%。通過各種研究和病例報(bào)道可以看出，立體定向放射治療是PHC安全、有效、無創(chuàng)的治療手段。

3 綜合治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PHC的治療手段已經(jīng)由單一化向多元化方向發(fā)展。雖然手術(shù)治療、化療、放療、微創(chuàng)治療（介人、射頻、激光、微創(chuàng)外科等）、基因、中草藥治療都是臨床上治療PHC的方法，但都因其各自的局限性等原因，效果不太理想。因此，治療原發(fā)性肝癌就趨向于多種方法聯(lián)合。劉利民等^［13］利用TACE聯(lián)合3D-CRT治療19例中晚期PHC，近期有效率73.7%，1、2年生存率分別為79%和42%，治療前后不良反應(yīng)無明顯差異。提示TACE聯(lián)合3D-CRT能提高中晚期PHC的治療效果，且不增加不良反應(yīng)。大量臨床研究證實(shí)，放療聯(lián)合TACE是一種治療PHC的有效手段。使用單純的中藥治療肝腫瘤雖然難以達(dá)到治愈的目的，但放療結(jié)合健脾理氣中藥可有效減輕放療帶來的不良反應(yīng)，提高患者放療耐受，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，延長生存期^［14］。

4 結(jié)語

PHC的放射治療已取得較為顯著的進(jìn)展，可延長中晚期原發(fā)性肝癌患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量。正確認(rèn)識原發(fā)性肝癌放療指征可使PHC患者最大程度受益。在運(yùn)用放射技術(shù)治療PHC的同時，也要充分利用現(xiàn)有技術(shù)對于其并發(fā)癥和不良反應(yīng)加以治療和控制。在治療的同時也要兼顧患者本身的耐受度，因人而異，充分體現(xiàn)個體化治療。相信隨著放射生物學(xué)、核醫(yī)學(xué)及放射技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)和發(fā)展，放射治療PHC將會成為一種更安全有效的治療手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-06-12）

（本文編輯：陳丹云）