關(guān)節(jié)鏡下Inlay技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷

黃永光 李培豪 米琨 惠桂生

作者單位：538021 廣西防城港市中醫(yī)院（黃永光，李培豪）；廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（米琨，惠桂生）

通訊作者：黃永光

【摘要】 目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下Inlay技術(shù)重建脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷的臨床療效。方法 2006年1月～2009年12月，收治脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷患者12例，骨折內(nèi)固定并膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)后取自體同側(cè)股四頭肌骨腱，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下Inlay技術(shù)重建后交叉韌帶損傷。結(jié)果 患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，無(wú)關(guān)節(jié)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～38個(gè)月，平均19.8個(gè)月。患者無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及無(wú)力癥狀。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前19～36分，平均（25.13±9.57）分，術(shù)后81～94分，平均（85.49±3.82）分，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下Inlay技術(shù)重建脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不受骨折內(nèi)固定的影響，治療療程縮短，功能恢復(fù)滿(mǎn)意，是一種比較滿(mǎn)意的重建脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷的方法。

【關(guān)鍵詞】 后交叉韌帶； 股四頭肌骨腱； 關(guān)節(jié)鏡； 重建術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，隨著摩托車(chē)等交通事故導(dǎo)致的損傷增多，脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷亦逐漸多見(jiàn)，處理有一定的難度。筆者2006年1月～2009年12月收治12例，骨折內(nèi)固定后再在關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)股四頭肌骨腱采用Inlay技術(shù)重建后交叉韌帶，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，男10例，女2例；年齡18～48歲，平均31.5歲。左膝7例，右膝5例。均為交通事故損傷，其中駕乘摩托車(chē)損傷9例，其他交通事故損傷3例。受傷后直接來(lái)就診，進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定中檢查發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷7例；傷后先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定再轉(zhuǎn)來(lái)治療5例。脛骨平臺(tái)骨折按Schatzker分類(lèi)方法^［1］，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。受傷至后交叉韌帶手術(shù)重建的時(shí)間為22～46 d，平均31.4 d。術(shù)前按照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分19～36分，平均（25.13±9.57）分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般準(zhǔn)備 脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌收縮及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至少達(dá)120°才進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 采取骨盆不作固定的健側(cè)臥漂浮體位，以利于手術(shù)中根據(jù)需要轉(zhuǎn)換體位，持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患側(cè)大腿根部上止血帶，關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)將骨盆后傾，髖關(guān)節(jié)外展外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足部平放于手術(shù)臺(tái)上。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，確認(rèn)PCL損傷情況，并檢查是否合并有ACL及半月板等損傷。明確損傷后用刨削器清理髁間窩的瘢痕組織及PCL的殘存纖維，修整退變軟骨及增生滑膜。

1.2.3 股四頭肌腱-髕骨塊切取 取髕骨內(nèi)上緣至股四頭肌腱斜行切口約5 cm，逐層切開(kāi)顯露髕骨上極和股四頭肌腱，在肌腱中央取寬1.2 cm的全層股四頭肌腱，通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)及牽拉切口皮膚盡可能切取足夠長(zhǎng)的股四頭肌腱，一般達(dá)10 cm，切斷股四頭肌腱的近端，游離股四頭肌腱至髕骨上極，在附著處切取連同股四頭肌腱的2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm髕骨塊，用雙股5號(hào)愛(ài)惜邦縫線(xiàn)編織牽引股四頭肌腱，并準(zhǔn)確測(cè)量其直徑。股四頭肌腱供應(yīng)區(qū)用2-0可吸收縫線(xiàn)直接縫合。

1.2.4 股骨隧道制備 利用股四頭肌腱-髕骨塊切取的切口，于髕旁?xún)?nèi)側(cè)做3～4 cm切口，切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌的最遠(yuǎn)端部分，于髕骨近極1/3、股骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點(diǎn)處標(biāo)記股骨隧道外口的位置，內(nèi)口定位于髁間窩的股骨內(nèi)髁面，距關(guān)節(jié)軟骨邊緣大約 10 mm處，約相當(dāng)于 PCL前外部分附著點(diǎn)。利用ACL脛骨導(dǎo)向器定位，鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用與股四頭肌腱直徑相同的空心鉆鉆取股骨隧道。

1.2.5 脛骨Inlay步驟 手術(shù)改半俯臥位，骨盆前傾，患肢盡量?jī)?nèi)旋，內(nèi)踝處用手術(shù)單墊高，手術(shù)臺(tái)向健側(cè)傾斜20°，取腘窩內(nèi)側(cè)5 cm長(zhǎng)的微弧形切口，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同血管束拉向外側(cè)，顯露后關(guān)節(jié)囊，用3～4枚2.0 mm克氏針自后向前鉆入脛骨后方皮質(zhì)，克氏針折彎用于牽開(kāi)腓腸肌及血管神經(jīng)并方便顯露。此時(shí)可觸及PCL脛骨附麗區(qū)處特有的凹陷區(qū)域和內(nèi)、外側(cè)嵴，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在PCL脛骨附麗的凹陷區(qū)行骨膜下剝離，用小骨刀在該區(qū)域開(kāi)槽，槽比移植的髕骨塊稍大，通常為2.2 cm×1.2 cm×0.6 cm，將移植物髕骨塊嵌入骨槽，克氏針臨時(shí)固定，用1～2枚4.0 mm×40 mm的空心釘加小墊片固定。

1.2.6 移植物的引入和固定 將移植物引導(dǎo)鋼絲經(jīng)股骨隧道引入，經(jīng)膝關(guān)節(jié)囊后方切口從腘窩內(nèi)側(cè)切口牽出，股四頭肌腱通過(guò)引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，分層縫合膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及切口。將患者轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)股四頭肌腱引入股骨隧道后，拉緊編織牽引股四頭肌腱的愛(ài)惜邦縫線(xiàn)，作10～15次全程膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，屈膝90°位做前抽屜試驗(yàn)，用9 mm×25 mm可吸收擠壓螺釘固定，牽引線(xiàn)在股骨隧道外口鉆洞打結(jié)固定。

1.2.7 合并損傷的處理 合并半月板損傷者，根據(jù)損傷的具體情況給予半月板部分切除或縫合，本組進(jìn)行半月板部分切除6例，半月板縫合1例。8例后外側(cè)復(fù)合體損傷切開(kāi)用股二頭肌腱重建。

1.3 術(shù)后處理和康復(fù) 手術(shù)后伸膝位支具固定，支具內(nèi)于小腿后方加襯墊防止脛骨后沉，術(shù)后第1天即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，支具保護(hù)下保護(hù)的直腿抬高功能訓(xùn)練。從第3周開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)的屈膝功能鍛煉，并扶雙拐膝下地患肢部分負(fù)重，術(shù)后第8周屈膝達(dá)到90°，第12周達(dá)到120°，3個(gè)月內(nèi)禁止作腘繩肌主動(dòng)收縮屈膝鍛煉，脛骨平臺(tái)骨折愈合后棄拐完全負(fù)重及進(jìn)行下蹲練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。患者術(shù)前和術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后本組患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，無(wú)關(guān)節(jié)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～38個(gè)月，平均19.8個(gè)月?；颊邿o(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及無(wú)力癥狀，后抽屜試驗(yàn)均為陰性，Lachman試驗(yàn)11例陰性，1例弱陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組無(wú)伸膝受限病例，7例屈膝活動(dòng)完全正常，4例屈膝達(dá)到120°，1例脛骨平臺(tái)Ⅴ型骨折者屈膝<90°，1年后取鋼板時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)，術(shù)后屈膝恢復(fù)至120°。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：81～94分，平均（85.49±3.82）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t12.06，P<0.01）。

3 討論

3.1 診斷問(wèn)題 脛骨平臺(tái)骨折是非常常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，駕乘摩托車(chē)等交通事故造成的脛骨平臺(tái)骨折往往是由于暴力直接作用于脛骨上段前端引起，骨折的同時(shí)極易合并膝關(guān)節(jié)韌帶特別是交叉韌帶的損傷^［2］。損傷后根據(jù)癥狀、體征及X線(xiàn)檢查就能明確骨折的診斷，但由于骨折的影響，無(wú)法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)韌帶的專(zhuān)門(mén)檢查，常規(guī)的X線(xiàn)照片又無(wú)法顯示韌帶的損傷。因此，脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷漏診率高，即使切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)打開(kāi)膝關(guān)節(jié)，由于解剖的局限性，也不容易發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷。

脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷的診斷并不困難，只要對(duì)脛骨平臺(tái)骨折有了充分的認(rèn)識(shí)，警惕后交叉韌帶損傷的發(fā)生，手術(shù)內(nèi)固定時(shí)常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶及半月板是否損傷，后交叉韌帶由于解剖上的特殊性，膝關(guān)節(jié)前方的顯露不可能直觀(guān)地看清其整體，可通過(guò)探鉤的牽拉來(lái)檢查或內(nèi)固定后立即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的抽屜試驗(yàn)等檢查，一般不容易漏診。

3.2 治療問(wèn)題 脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉是治療的基本原則^［3］。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的情況及時(shí)給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

至于能否在關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)處理脛骨平臺(tái)骨折及后交叉韌帶損傷，或者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)重建后交叉韌帶，兩種方法都存在極大的難度。首先，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折有很大的局限性，并不適宜于復(fù)雜的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折^［4］；其次，由于鋼板螺釘?shù)裙钦蹆?nèi)固定物的影響，無(wú)法在關(guān)節(jié)鏡下建立后交叉韌帶的脛骨隧道。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)重建后交叉韌帶同樣受到這種問(wèn)題困擾，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)、較大的創(chuàng)傷及手術(shù)康復(fù)鍛煉的矛盾很難取得滿(mǎn)意的療效。

脛骨平臺(tái)骨折愈合拆除鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定物后應(yīng)該是重建后交叉韌帶的一個(gè)時(shí)機(jī)，但長(zhǎng)達(dá)1年的等待，然后又是長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的韌帶康復(fù)，不但療程漫長(zhǎng)，而且由于膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定會(huì)帶來(lái)半月板及軟骨繼發(fā)性損傷等一系列問(wèn)題，給治療帶來(lái)更大的困難。因此，采取什么樣的方法使得兩種損傷兼顧并縮短療程是大家需要思考的問(wèn)題。

本組病例筆者在脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，一般1個(gè)月左右待傷口愈合、膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)較滿(mǎn)意后再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建。后交叉韌帶的重建方法有脛骨隧道重建法和脛骨鑲嵌（Inlay）固定技術(shù)兩種，筆者采取脛骨鑲嵌（Inlay）固定技術(shù)的方法，不受脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定物的影響，手術(shù)中切開(kāi)自體同側(cè)股四頭肌髕骨骨塊作為移植物，將股四頭肌髕骨骨塊鑲嵌于脛骨平臺(tái)后側(cè)后交叉韌帶的附著處的骨槽內(nèi)，并用空心螺釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡下將股四頭肌腱引致股骨隧道內(nèi)用擠壓螺釘固定。

后外側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)后交叉韌帶損傷的最常見(jiàn)合并傷，也是后交叉韌帶重建是否失效的一個(gè)重要因素^［5］，必須高度重視后外側(cè)復(fù)合體損傷的診斷及其處理。后外側(cè)復(fù)合體損傷的重建方法很多，本組8例在重建后交叉韌帶的同時(shí)，切開(kāi)用股二頭肌腱重建，方法簡(jiǎn)單，不用附加切口，不增加損傷，術(shù)后按照要求規(guī)范地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶失效現(xiàn)象的發(fā)生。

總之，脛骨平臺(tái)骨折合并后交叉韌帶損傷的漏診率高，處理有一定難度，關(guān)節(jié)鏡下取自體股四頭肌骨腱用Inlay技術(shù)重建不受骨折內(nèi)固定的影響，縮短療程，功能恢復(fù)滿(mǎn)意，不失為一種行之有效的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-06-13）

（本文編輯：陳丹云）