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    橈動脈穿刺行血液透析的護理體會

    2011-12-23 08:43徐江霞耿克勤汪應(yīng)霞
    中國醫(yī)學創(chuàng)新 2011年26期
    關(guān)鍵詞:護理體會血液透析

    徐江霞 耿克勤 汪應(yīng)霞

    作者單位:243000 安徽省馬鞍山市第一人民醫(yī)院

    通訊作者:徐江霞

    【關(guān)鍵詞】 橈動脈穿刺; 血液透析; 護理體會

    血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的有效方法之一,而建立血管通路是血液透析的重要環(huán)節(jié)。血液透析時,一般選擇動靜脈內(nèi)瘺、直接動靜脈穿刺或深靜脈插管[1]。動靜脈內(nèi)瘺在臨床上普遍采用,但動靜脈內(nèi)瘺需行靜脈內(nèi)瘺術(shù)后至少2周才能夠使用,不適合急診透析,而緊急血液透析的關(guān)鍵是建立臨時性血管通路。直接動、靜脈穿刺進行血液透析,其優(yōu)點是操作簡單、不需手術(shù)、費用低、血透后活動自如。另一方面為臨時急需血液透析患者,提供了快捷的血液透析,贏取搶救時間。筆者所在科動脈穿刺首選橈動脈,它對心臟負擔輕、操作簡單、血流量大,只要操作得當、護理到位,可作為中短期維持性血液透析的血管通路,也可在長期血液透析中應(yīng)用,不易發(fā)生感染、血栓,且便于壓迫,對患者日常生活影響小,易被患者接受。橈動脈穿刺適合于各個年齡組,橈動脈位于體表暴露部位,因管腔細小,搏動感較股動脈弱,需要熟悉其準確的解剖位置,掌握正確的操作方法。現(xiàn)就本院橈動脈穿刺行血液透析的經(jīng)驗體會報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2008年5月~2011年2月共收治急、慢性腎功能衰竭行橈動脈直接穿刺血液透析患者41例。其中男28例,女13例,年齡最小25歲,最大68歲。

    1.2 方法

    1.2.1 透析方法 血管通路采用橈動脈直接穿刺,選擇體表靜脈做回路。

    1.2.2 操作前的用物準備 治療車上備好無菌透析包1個,無菌紗布,手套1副,碘伏,棉簽,膠布,16 G穿刺針兩根,止血帶,透析管路1套,透析器1個,配制好的肝素鹽水500 ml及首劑肝素等。

    1.2.3 機器準備 打開機器自檢,連接透析管路,機器自檢通過后用肝素鹽水常規(guī)沖洗管路。設(shè)置超濾量、透析時間、肝素維持量等參數(shù)。

    1.2.4 心理護理 急、慢性腎功能衰竭的患者有不同的心理障礙,必須提前做好患者的心理護理,應(yīng)針對各種心理壓力及恐懼做好解釋工作,向其講解橈動脈直接穿刺的目的和方法,使患者對治療有所認識,消除恐懼心理,避免患者精神過度緊張致血管收縮而造成穿刺困難。

    1.2.5 橈動脈穿刺方法 要了解橈動脈在解剖學上的位置、走向及周圍組織結(jié)構(gòu)情況。定位以橈骨莖突為基點,向尺側(cè)移動1.0 cm,再向掌的方向下移0.5 cm,用中、食指摸觸感覺到較為強烈的搏動,此時即可以確定該點為進針點?;颊呷⊙雠P位,穿刺側(cè)手臂放松稍微外展,穿刺部位進針點下墊小布卷,嚴格按無菌操作規(guī)程執(zhí)行,先用16號透析穿刺針連接透析管道的動脈端,或連接5 ml注射器。操作者用上述定位方法左食指摸清橈動脈搏動最明顯處稍穩(wěn)住,左拇指壓住患者腕部并拉緊皮膚,穿刺角度30°~40°,當穿刺針進入皮下時,開放穿刺針止血夾,針尖抵達橈動脈表面用略帶沖擊的力量將針尖刺入橈動脈內(nèi),常有突破堅韌組織的落空感,且有鮮紅血液流出,并可見血液搏動,表示穿刺成功,穿刺針已進入橈動脈血管內(nèi),此時,將針再進入血管內(nèi)0.5 cm左右,即可固定穿刺針。

    2 結(jié)果

    采用橈動脈直接穿刺術(shù)行血液透析,41例患者中有3例穿刺失敗,其余38例患者均穿刺成功,血流量180~240 ml/min,穿刺成功率為92.7%,無并發(fā)癥發(fā)生。

    3 護理體會

    3.1 嚴格執(zhí)行無菌操作,防止并發(fā)癥(如動脈內(nèi)膜炎)的發(fā)生,不能在皮膚感染處進針。

    3.2 熟練掌握穿刺技術(shù),確保穿刺成功 要做到充分暴露穿刺部位,摸清血管的走向,確定橈動脈搏動最明顯的位置,橈動脈在較長一段時間內(nèi)均能觸及波動,走行較靜脈深,要避免于橈動脈搏動最強處進針,否則,針尖易碰破動脈壁后引起皮下血腫、搏動感減弱或消失而造成穿刺失敗。剛開始血液透析時血流量欠佳,大多是血管痙攣所致,只要穿刺到位,血流量會逐漸改善[2]。開始透析時血流量80~100 ml/min,0.5~1 h后,患者情緒逐漸穩(wěn)定,血流量可達150~200 ml/min。根據(jù)患者特點靈活掌握操作方法、進針點及穿刺深度,肥胖者前臂寬厚,進針深淺要調(diào)整。

    3.3 穿刺一次未成功,未穿破血管,可在原穿刺點再穿刺,若已穿破,應(yīng)立即拔針并加壓止血。避免穿刺針反復進退,否則易引起針眼滲血并損傷動脈內(nèi)膜,還可導致血管痙攣,增加穿刺難度,出現(xiàn)血流量不足或刺破血管發(fā)生血腫等,要求護士穿刺準備充分,操作熟練,技術(shù)嫻熟。

    3.4 血液透析過程中,要嚴密觀察穿刺部位,穿刺肢體嚴格制動,對于神志不清、煩躁不安的中毒患者,應(yīng)用護具約束或讓其家屬協(xié)助看護。密切觀察動脈穿刺部位有無動脈內(nèi)出血及外滲血,及時發(fā)現(xiàn)及時處理。輕者紗布團壓迫止血,嚴重者應(yīng)立即拔針,壓迫止血,更換穿刺部位,選擇另一肢端動脈進行穿刺。對于消瘦、衰竭、皮膚彈性差的患者,使用定點穿刺要慎重,因皮下組織少可引起針眼滲血。

    3.5 血流量達200 ml/min,血液透析的血流量影響著透析的效果,一般要求血流量至少在150 ml/min以上,如果達不到,最常見的因素是穿刺位置不當、針尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足,及時查找原因,給予調(diào)整。并密切觀察靜脈壓、跨膜壓,必要時定期用生理鹽水沖洗管路,以防透析器、管路出現(xiàn)凝血。

    3.6 由于動脈血管壓力高,穿刺孔較大,反復穿刺易造成血管壁損傷變薄或纖維化、血管壁彈性欠佳,加上腎功能衰竭的患者凝血功能障礙,透析時使用肝素等原因,使血液透析患者動脈穿刺口的止血有一定難度。透析完畢后拔出橈動脈穿刺針時,要做好穿刺點的壓迫和觀察,防止穿刺點出血、血腫、動脈瘤形成和減少瘢痕的發(fā)生。穿刺針拔出后,要用自制無菌紗布球?qū)蚀┐提樠?,然后用手指壓?0~30 min,再用膠布環(huán)形固定,持續(xù)按壓1~2 h,透析結(jié)束24 h后,可用溫水對穿刺部位進行熱敷,以減少瘢痕形成和提高穿刺成功率[3]。有出血傾向、凝血機制不良的患者,壓迫時間稍延長。如有血腫,24 h內(nèi)冷敷,24 h后熱敷,減輕疼痛,促進血腫吸收,用土豆片敷可消腫,可用溫水或75%酒精清潔消毒穿刺部位及周圍皮膚,然后用喜療妥軟膏,每天2次沿橈動脈走向涂抹或按摩,可防止橈動脈反復穿刺而引起的皮下硬結(jié)和炎癥反應(yīng),又能起到軟化血管的作用,有利于下次穿刺的順利進行。對有出血傾向的患者,透析過程中或拔針后局部更易出血或形成血腫,可用魚精蛋白行局部肝素化[4,5]。

    3.7 接受穿刺的肢體應(yīng)避免活動,防止發(fā)生血腫和滲血。保持穿刺部位清潔干燥,避免冷水浸泡,防止皮膚感染和血管炎發(fā)生。

    參 考 文 獻

    [1] 馬鴻杰.臨床血液透析學.天津:天津科學技術(shù)出版社,2001:70-76.

    [2] 林惠鳳.實用血液凈化護理.上海:上??茖W技術(shù)出版社,2005:28-29.

    [3] 湯維波,詹學哲,屈艷萍.對維持血液透析患者行橈動脈直接穿刺的探討.黑龍江醫(yī)學,2001,12(19):938.

    [4] 張本立,梅長林.透析手冊.上??茖W普及出版社,1992:151-152.

    [5] 陶秀波.整體護理在血液透析中心的應(yīng)用.中國醫(yī)藥導報,2010,5(1):112-113.

    (收稿日期:2011-06-03)

    (本文編輯:郎威)

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