腹腔鏡膽總管探查術(shù)圍手術(shù)期護理

作者單位：528415 廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院

通訊作者：蔡春滿

【摘要】 目的 總結(jié)對腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者的護理經(jīng)驗。方法 手術(shù)前做好充分術(shù)前準備及心理護理；術(shù)后嚴密觀察生命體征，做好各種引流管的護理、并發(fā)癥觀察和護理及出院指導等。結(jié)果 14例手術(shù)均獲成功，術(shù)后發(fā)生膽瘺1例，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并有效處理后治愈。結(jié)論 做好腹腔鏡膽總管探查術(shù)圍手術(shù)期護理，可減少術(shù)后并發(fā)癥，從而促進患者早日康復。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管探查術(shù)； 護理

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）是近年來新開展的手術(shù)，與傳統(tǒng)的膽總管切開取石后T管引流手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，本科于2010年1月～2011年1月對15例膽總管結(jié)石患者實施LCBDE術(shù)，經(jīng)精心護理，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，其中男8例，女7例；年齡35～78歲，平均51.5歲。平均住院時間15 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，經(jīng)肚臍置入腹腔鏡套管針。首先，行腹腔鏡膽囊切除，然后置入纖維膽道鏡，探查膽總管并取石。LCBDE術(shù)式分為膽總管一期縫合和置T管引流兩種^［1］。術(shù)后常規(guī)予文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管及T管引流。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲得成功，其中膽總管一期縫合3例。留置T管引流12例，術(shù)后胃腸功能恢復（28±12.0） h，1例術(shù)后發(fā)生膽汁漏，經(jīng)積極處理后痊愈出院。

3 圍手術(shù)期護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于LCBDE是近年來新開展的手術(shù)，患者及家屬對能否取凈膽總管結(jié)石及預后有顧慮。責任護士應主動向患者詳細介紹LCBDE的優(yōu)點、麻醉方式及手術(shù)過程，告知患者如遇到腹腔鏡手術(shù)困難時可改為開腹進行，如出現(xiàn)術(shù)后膽管殘石，均可經(jīng)膽道鏡取出，無須二次手術(shù)，消除其心理顧慮。

3.1.2 術(shù)前準備 完善各常規(guī)檢查，術(shù)前囑患者低脂、清淡、易消化飲食，禁食產(chǎn)氣食品。術(shù)前8 h禁食，12 h禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸，排空腸腔內(nèi)積氣、積液，以免影響腹腔鏡視野。指導患者練習深呼吸、有效咳嗽及床上大小便等。做好手術(shù)區(qū)皮膚清潔準備，特別是臍孔的清潔。術(shù)晨常規(guī)留置胃管、尿管。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密觀察生命體征 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護及中流量吸氧，以提高SpO₂及改善呼吸功能，預防及減輕術(shù)中大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛及高碳酸血癥。適當控制輸液速度，以防止因人工氣腹造成腹壓增高，血流動力學改變而影響心功能。

3.2.2 一般護理 麻醉清醒后改為半坐臥位。LCBDE手術(shù)對胃腸道影響不大，一般術(shù)后12 h如無腹痛、腹脹，可拔除胃管及尿管，進食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，并可下床活動，胃腸道功能恢復后可逐漸過渡到普食。

3.2.3 管道護理 術(shù)后由于留置管道較多，各引流管做好標記，妥善固定。保持各引流管通暢，防止管道折疊、扭曲及按壓。觀察各種管道的引流液顏色及量，如胃管引流液為黃色或草綠色時，即胃液內(nèi)混有膽汁成分，表明膽總管末端通暢^［1］，患者雖未恢復肛門排氣，但也可早期拔除胃管。

腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后只置一根文氏孔引流管，在不置T管的情況下，腹腔引流管尤為重要。引流液通常有以下3種情況：（1）淡血性：逐漸變淡，量逐漸減少，此種液體多為炎性水腫滲出，無需特殊處理；（2）血性：表明腹腔內(nèi)有活動性出血，在保證引流管通暢的情況下，如引流量小于50 ml，經(jīng)對癥治療后減少，或24 h引流量小于300 ml，則不需要手術(shù)處理，反之患者出血量較大，并有血壓進行性下降時應立即剖腹探查止血；（3）膽汁樣液：表明有膽漏。

3.2.4 T管的觀察及護理 觀察T管引流出膽汁的量、顏色、性狀、有無鮮血及碎石殘渣等，T管引流膽汁量平均每天200～400 ml，過多或過少均應查明原因。若T管引流突然減少，甚至無膽汁引出，提示T管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理，防止膽漏發(fā)生。術(shù)后10 d左右隨膽汁量逐漸變少，顏色清亮、無沉渣可試行夾管1～2 d，夾管期間，如患者未發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管行膽道造影。造影后宜開放T管繼續(xù)引流1～2 d，如造影結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異?？稍賷A閉T管2～3 d，患者仍不適即可拔管。若發(fā)現(xiàn)膽管殘石，應囑患者術(shù)后6～8周回院行膽道鏡取石^［1］。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察及護理 LCBDE術(shù)后可出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥。本組有1例發(fā)生膽瘺，可能與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等有關(guān)。術(shù)后患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)、或患者腹腔引流液呈黃綠色膽汁液樣常提示發(fā)生膽瘺，應及時通知醫(yī)生，配合處理，胃管也應延遲拔除。注意保持局部皮膚干潔，并外涂氧化鋅軟膏。

3.2.6 黃疸觀察及護理 觀察術(shù)前及術(shù)后皮膚鞏膜黃疸程度的變化，如術(shù)后黃疸出現(xiàn)快而且加重應及時通知醫(yī)生，注意是否存在膽總管殘石或膽道損害的可能，注意保持皮膚清潔，可用溫水擦浴，勤剪指甲，避免因瘙癢抓破皮膚^［2］。

3.3 出院指導 指導患者保持樂觀的心態(tài)，可適當進行輕體力活動，如散步、聽音樂、撒太極等，合理飲食，低脂、高熱量、高維生素飲食，帶T管者講述T管護理的注意事項，如出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹、畏寒、發(fā)熱等，應及時回院就診。

4 小結(jié)

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）是近年來新開展的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，做好圍手術(shù)期護理對提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者早日康復有重要意義。

參 考 文 獻

［1］ 翁辭海，洪德飛.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與置T管引流的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（8）：861-862.

［2］ 申晶，王丹，張嬈.腹腔鏡膽總管探查術(shù)45例圍手術(shù)期護理.齊魯護理雜志，2010，16（29）：64-66.

（收稿日期：2011-05-30）

（本文編輯：陳丹云）