保持開(kāi)胸術(shù)后胸腔引流管有效引流的護(hù)理對(duì)策

作者單位：221400 江蘇省新沂市人民醫(yī)院

通訊作者：李向莉

【摘要】 目的 探討30例開(kāi)胸手術(shù)患者胸腔引流管的有效護(hù)理對(duì)策。方法 （1）保持管道的密閉和無(wú)菌。（2）保持正確的咳嗽和體位引流。（3）維持通暢有效的引流。（4）維持玻璃管水柱波動(dòng)在正常范圍。（5）及時(shí)處理活動(dòng)性內(nèi)出血。（6）及時(shí)處理異常的排氣狀況。（7）妥善固定引流管。（8）及時(shí)處理突發(fā)意外。（9）正確判斷拔管指征。結(jié)果 30例患者中3例出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即開(kāi)胸手術(shù)止血，出血量減少；其余27例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)拔管，順利康復(fù)出院。結(jié)論 保持準(zhǔn)確、有效的引流管通暢，是術(shù)后胸腔引流的主要護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 胸腔； 引流管； 護(hù)理

胸腔閉式引流管是用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸等手術(shù)后的引流，其目的是引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促進(jìn)肺膨脹。肺上葉、中葉、肺段切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)等一般放置兩根引流管，上管放置在第二前肋間，管端伸向胸腔頂部，用以排氣稱排氣管，下管放置在腋后線第七或八肋間，管尖伏在膈肌上，用以排液稱排液管，中間以“Y”型管連接，接無(wú)菌水封瓶。肺下葉切除術(shù)、食管癌根治術(shù)一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔內(nèi)積液。全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接水封瓶以調(diào)節(jié)胸膜腔內(nèi)壓力，平時(shí)夾閉，根據(jù)情況可作短暫開(kāi)放，以了解和調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，防止縱隔移位，因此也稱調(diào)壓管^［1］，若護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)。因此，保持胸腔閉式引流管的有效引流，是護(hù)理工作的重中之重^［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例30例，男19例，女11例，年齡64～72歲，其中肺癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)17例，食管癌根治術(shù)9例，心臟手術(shù)4例。

1.2 護(hù)理對(duì)策

1.2.1 保持管道的密閉和無(wú)菌 接水封瓶之前，應(yīng)注意引流瓶有無(wú)裂縫、漏氣、是否密封，引流裝置是否在有效期內(nèi)，胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，應(yīng)每24小時(shí)更換引流瓶（如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換），更換時(shí)用雙鉗雙向夾管，但必須防止管子夾破。引流瓶?jī)?nèi)應(yīng)裝一定量無(wú)菌生理鹽水做基礎(chǔ)，引流管長(zhǎng)管插在液面下的長(zhǎng)度以2～3 cm較好，并用膠布做標(biāo)記，胸腔引流管應(yīng)連接在瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管端，整個(gè)操作過(guò)程均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止感染^［3］。

1.2.2 保持正確的咳嗽和體位引流 術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，無(wú)其他半臥位禁忌證，均采取床頭抬高30°～45°半臥位以利于引流。術(shù)后第1日晨協(xié)助患者坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使患者舒適。注意不應(yīng)在矮小的陪護(hù)床上，對(duì)于胸部疼痛不明顯時(shí)，指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺功能，促進(jìn)氣血排出，恢復(fù)肺膨脹。同時(shí)要鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體、肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊盡早排出。對(duì)無(wú)力咳嗽的患者，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。在術(shù)后給患者做超聲霧化吸入，并拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰^［4］。如因疼痛不敢咳嗽，分別應(yīng)用止痛劑，如去痛片、安定、強(qiáng)痛定，必要時(shí)可采取患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)止痛（簡(jiǎn)稱PCA），鎮(zhèn)痛液配制一般為:芬太尼0.5～1.0 mg,鹽酸奈福泮100～160 mg,加生理鹽水至100 ml，術(shù)后48～72 h停止鎮(zhèn)痛^［5］。

1.2.3 維持通暢有效的引流 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60 cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。勤檢查引流管有無(wú)折、扭曲、受壓、阻塞、脫出等，以防造成引流不暢。術(shù)后早期，如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要定時(shí)擠壓引流管，30～60 min 1次。為促進(jìn)肺葉膨脹，自術(shù)后6 h開(kāi)始尚可輔以負(fù)壓吸引^［6］。

1.2.4 維持玻璃管水柱波動(dòng)在正常范圍 水柱波動(dòng)有兩種情況：（1）正常水柱隨呼吸上下波動(dòng)約5～15 cm（4～6 cm），表示引流管通暢。（2）水柱無(wú)波動(dòng)，患者無(wú)出現(xiàn)異常癥狀，說(shuō)明肺膨脹，已無(wú)殘腔；若水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，可能有以下情況，并應(yīng)給予處理^［7］。①引流管扭曲受壓：解開(kāi)胸帶、敷料，仔細(xì)檢查傷口，引流管是否扭曲、受壓，及時(shí)調(diào)整。②管腔被堵：可以由近端向遠(yuǎn)端擠捏管腔，排除堵塞物，或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，或令患者咳嗽、深呼吸，以沖出堵塞的血塊、膿栓，亦可用無(wú)菌等滲鹽水沖洗管腔，沖洗時(shí)注意無(wú)菌操作以防感染，同時(shí)須保持密閉狀態(tài)，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。③位置不當(dāng)：輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)引流管，以改變其內(nèi)口方向，如波動(dòng)恢復(fù)，則用膠布重新固定。④肺已恢復(fù)膨脹，胸腔內(nèi)無(wú)積液、積氣，通知醫(yī)生考慮拔管。

1.2.5 及時(shí)處理活動(dòng)性內(nèi)出血 如果引流量多，每小時(shí)出血大于150～200 ml，連續(xù)出血3 h以上者，或引流量超過(guò)80 ml/h，持續(xù)4～6 h未見(jiàn)減少，血色鮮紅或暗紅，性質(zhì)較黏稠，易凝血，引流液血紅蛋白超過(guò)60 g/L，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，則診斷胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生，備血并做好開(kāi)胸準(zhǔn)備。為了嚴(yán)密觀察出血量，應(yīng)按每小時(shí)計(jì)算出血量。

1.2.6 及時(shí)處理異常的排氣狀況 引流瓶中如有氣體逸出，須觀察引流瓶?jī)?nèi)氣泡逸出的程度。咳嗽時(shí)有少量氣體逸出為Ⅰ度，說(shuō)話時(shí)有氣泡逸出為Ⅱ度，平靜呼吸時(shí)有氣泡逸出為Ⅲ度。如有中小氣泡逸出，提示肺臟層胸膜有破裂，破裂口不大，通常24～48 h引流可望排氣停止。如有氣體源源不斷從水封瓶溢出，數(shù)量持久不減少，或有大氣泡逸出，提示肺臟層胸膜破裂口較大，插管處的胸壁切口較大或皮膚縫合不嚴(yán)，吸氣時(shí)空氣可從管周進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)由管內(nèi)排出，或肺有較嚴(yán)重裂傷，須密切觀察，不要鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.2.7 妥善固定引流管 將留有足夠長(zhǎng)（總長(zhǎng)約70 cm）的引流管固定在床緣上，以免因翻身、牽拉而發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出。運(yùn)送患者時(shí)須將引流管用雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。引流瓶放在專用瓶架上，不可倒置，也不可高于胸部，應(yīng)安放在低于胸膜腔60 cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。

1.2.8 及時(shí)處理突發(fā)意外 （1）脫管處理：立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。（2）水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。（3）發(fā)現(xiàn)水封瓶?jī)?nèi)引流液突然減少，要查找原因，看是否瓶裂、漏或接錯(cuò)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，以免形成人為氣胸。（4）皮下氣腫原因大多是：①引流管欠通暢。②插管部位皮膚縫合嚴(yán)密，但肋間軟組織和插管之間有較大空隙，空氣由管周逸入皮下。處理辦法：弄通引流管，縫合肋間軟組織，消除與插管之間的空隙，或置新插管。

1.2.9 正確判斷拔管指征 術(shù)后48～72 h，肺功能良好，引流管中無(wú)氣體排出，引流量明顯減少且顏色變淡，24 h引流液小于50 ml，膿液小于10 ml，水柱波動(dòng)小或固定不動(dòng)，聽(tīng)診肺部呼吸音清晰，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難即可拔管^［7］。拔管時(shí)，先消毒皮膚，在無(wú)菌技術(shù)下，剪斷固定引流管的縫線，囑患者深吸一口氣后屏氣，即一手迅速拔除引流管，另一手立即用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用無(wú)菌的蝶形膠布封閉傷口，胸帶包扎一天。醫(yī)生拔管常于術(shù)中在引流口預(yù)先縫一線，拔管后直接結(jié)扎，縫閉引流口，以利引流口愈合。拔管后24 h內(nèi)應(yīng)注意觀察患者呼吸情況，有無(wú)胸悶、氣促，局部有無(wú)滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。若傷口感染化膿，拔管后用甲硝唑換藥1周，多數(shù)傷口可愈合^［6，7］。

2 結(jié)果

本組30例患者中，3例外傷性血?dú)庑鼗颊叱鲅看螅啃r(shí)超過(guò)200 ml，連續(xù)2 h，且持續(xù)增多，顏色鮮紅，出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、脈速等失血性休克表現(xiàn)，立即開(kāi)胸手術(shù)止血，出血量減少；1例肺癌根治術(shù)患者因煩躁，自行拔除胸管，及時(shí)給予處理，脫離危險(xiǎn)；1例氣胸患者水封瓶?jī)?nèi)液體量少，管道接錯(cuò)，及時(shí)重新接管，無(wú)意外發(fā)生。其余患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)拔管，順利康復(fù)出院。

3 結(jié)論

通過(guò)臨床實(shí)踐，體會(huì)到保持胸腔閉式引流管的有效引流，是護(hù)理工作的重中之重。只有具備扎實(shí)的理論知識(shí)，采取認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、科學(xué)有效的護(hù)理措施,才能降低患者術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，使患者恢復(fù)順利。若護(hù)理不當(dāng)，極易造成致命的危險(xiǎn)。

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（收稿日期：2011-06-10）

（本文編輯：郎威）